La pandemia ha eclosionado en la gestión sanitaria como un elefante en una cacharrería. Es muy importante su presencia, sus conocimientos menores que los desconocimientos, las improvisaciones y las determinaciones y decisiones realizadas por ensayo-error la mayoría de las ocasiones. Hay que rescatar la importancia de la pandemia como accidente dramático sanitario de gran envergadura y de gran repercusión en la población y en el marco político.
Pareciera que el mundo se paralizara ante tamaña magnitud, con la sorpresa y la fuerza del impacto sobre la población, sobre los profesionales y sobre los científicos.
La población se desorienta y sufre esas consecuencias tremendas de la acción directa del agente causal, el terrorífico virus del grupo de los corona-virus y que ha sido identificado como Sars-cov-2 y redenominado como covid-19.
Los profesionales se sorprenden por la virulencia de la acción vírica, tanto en su difusión y capacidad de contagio, como en la capacidad para afectar a las personas de una forma sistémica y llegar a afecciones graves o a dejar secuelas de entidad variable que se va descubriendo con el paso del tiempo. Además, observan que no existe un tratamiento específico, por lo que las pruebas se multiplican con diversos y múltiples productos terapéuticos.
Los científicos se encuentran embelesados ante tanta posibilidad de estudios, tanto de la estructura y la dinámica del virus, como de su tratamiento y hallazgo de una vacuna fiable, efectiva y, a ser posible, segura. Por primera vez tienen fondos disponibles para investigar y “al momento”, además existen multitud de países dispuestos a realizar esa colaboración. Nunca la habían visto igual. No obstante, no pueden contestar en el cortoplacismo que la actividad política reclama, el tempo científico es el del rigor en la obtención y análisis de los datos, por lo que se necesita tiempo y sus hallazgos son a medio y largo plazo.
Pero ¿quién “cose” todos estos “retales”? Es evidente que la gestión del sistema sanitario, lo que comporta una dedicación importante de recursos humanos y de tiempo para abordar esta situación de pandemia tan virulenta y activa. No hay duda que debe ser así, pero cabe la posibilidad que el árbol impida ver el bosque que, en realidad, es la gestión sanitaria general.
La misión del Ministerio de Sanidad, en su labor de coordinación general de la política y las políticas sanitarias generales es posible que quede desenfocado o cegado por el resplandor de la pandemia y esa potente luminosidad le deslumbre a la hora de ver otros aspectos necesarios y fundamentales de la gestión sanitaria general.
Este posible desenfoque de la situación es clave en algunas autonomías (Madrid, Galicia) donde la crisis sanitaria no ha hecho, sino que evidenciar la muy deficiente gestión desarrollada durante años y las consecuencias manifiestas de la disminución progresiva de recursos en la sanidad pública durante años, lustros e incluso decenios, en beneficio de la gestión sanitaria concertada o descaradamente privada.
La Atención Primaria ya estaba tensionada, hasta el punto que se elaboró una Estrategia ad hoc para abordarla y establecer, de forma rigurosa y clara, un desarrollo que tendiera a recuperar su posición y a regular su funcionamiento. Esta estrategia contó con la aquiescencia de sociedades científicas, asociaciones de usuarios y del consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). Una estrategia ambiciosa que se ha visto truncada por la pandemia y, lo que es peor, “olvidada”, sin dar la suficiente importancia a su labor en esta pandemia.
En esta situación de crisis sanitaria se ha visto la debilidad de la Atención Primaria de salud, esta debilidad ha ocasionado que la contención del contagio y el parar la curva haya sido tan costosa y dolorosa. Todo lo que representaba el trabajo comunitario y de campo se ha cercenado por componentes burocratizados. Así que… entre todos la mataron y ella sola se murió.
Pero la estrategia estaba formulada, eran las comunidades autónomas quienes, en el uso de sus facultades y competencias, deberían haberla desarrollado. No haberlo hecho ha representado la prueba de la debilidad en la que se situaba y la imperiosa necesidad de su actualización y cambio contemplados en la citada estrategia.
La Epidemiología y Salud Pública ha sido otra de las áreas que se han roto con la pandemia, habiéndose evidenciado claramente la necesidad de actualizar los parámetros de coordinación. Debe establecerse un sistema de registro de afecciones unificado para todo el territorio estatal y que las diferentes CC.AA asuman la responsabilidad ineludible de actualizarlo con rigor y seriedad. El desarrollo de medios de trabajo e intervención comunitaria es una necesidad ineludible, tanto en el campo de la información, como de la detección e intervención precoz de base comunitaria.
La Estrategia de Salud Mental, una de las más complejas en consensuar, pero que debe desatascar los debates, puesto que el Presidente de Gobierno ha anunciado que pasaba a ser una prioridad de Gobierno. Es una estrategia compleja donde se incluyen aspectos muy variados, no es una estrategia que se pudiera asimilar a la del cáncer o a la de la hepatitis o la hipertensión, ya que estas estrategias hacen referencia a procesos concretos, mientras que la estrategia de salud mental se refiere al ámbito de la multiprofesionalidad en un campo de especialización concreta.
La estrategia de Salud Mental debiera incluir la consideración bio-psico-social que definiera Engels. Esa inclusión comporta abordar lo psicosocial que incluya los derechos y deberes de las personas que padecen un trastorno mental, tanto en el trato como en disminuir el estigma de la enfermedad mental. Así mismo incluye la atención a las familias y la intervención coordinada en la comunidad de las diferentes instituciones que trabajan por la salud mental, con la visión puesta en la recuperación de las personas que presentan trastornos mentales de algún tipo.
Además, es fundamental incluir aspectos que han sido relevantes problemas emergentes de salud mental como el impacto de la pandemia en contagiados, familias y profesionales sanitarios o problemas planteados en diversas PNLs (conducta autolítica, ciberacoso/ciberadicción), tanto en el Congreso de los Diputados como en el Senado, sin olvidar problemas más establecidos y que presentan una nueva perspectiva. Así se plantea revisar los niveles y dispositivos asistenciales necesarios y contemplar las condiciones de la teleasistencia en la atención de la salud mental. Sin olvidarnos la imperiosa necesidad de revisar la política de promoción de la salud, la formación de profesionales (el reconocimiento de la especialidad de Psiquiatría y Psicología de la Infancia y la Adolescencia es ya un clamor social) y las líneas de investigación con una política de I+D+i actualizada y renovada con personalidad diferenciada de otras áreas sanitarias.
La política de medicamentos: ensayos clínicos y su valor, pero también cómo y dónde se asignan estos estudios. La gran negociación de los precios de los productos sanitarios y de los medicamentos, para que tengan un coste razonable, incluyendo el precio para el conjunto del SNS. Si el SNS se constituye en el cliente prioritario de la industria farmacéutica, no es de recibo que esta industria pretenda “vender” al mismo precio que a un cliente individual, la compra de X miles de envases de un medicamento concreto no puede tener el mismo precio que la compra individual de unas pocas unidades, eso es fácil de comprender por cualquier especialista en economía general.
Los Recursos Humanos en el SNS son la verdadera “joya de la corona”, la pandemia lo ha puesto en evidencia, el sistema haciendo aguas y los profesionales a “pie de obra” con una resistencia y capacidad de trabajo increíbles. Es fundamental establecer un método de acceso al sistema adecuado y justo, no puede ser que haya 40-60% de interinidades. Habrá que revisar la “carrera profesional” de forma clara, donde se incluyan las tareas según se progresa en esa carrera, no puede ser que años de formación y experiencia y se encuentren realizando las tareas de un recién graduado. La formación especializada y la formación continuada son dos aspectos que precisan de una responsabilidad del sistema que no se puede delegar totalmente, menos aún, en la industria farmacéutica.
La organización funcional del SNS resulta urgente. Debe reconocerse que la organización actual resulta insuficiente y escasamente clarificadora. Por lo tanto, se precisa una nueva organización que, conceptual y funcionalmente, actualice la gestión y la sitúe de cara a los tiempos que actuales. Habrá que valorar una organización gestora tipo Corporación, lo que implicará la corrección de las líneas que sean pertinentes en el marco legal y en el organizativo, pero que contribuirá, indudablemente, a una organización más ordenada y flexible, más clara y eficiente.
El material sanitario del SNS se encuentra obsoleto y es preciso renovarlo y actualizarlo, incluyendo la digitalización, la utilización adecuada de los “big data” y sentando las bases necesarias para incluir la teleasistencia con criterios y en plataformas que guarden el registro de la actividad y la confidencialidad con el usuario de los servicios sanitarios.
La inclusión de la visión de género en salud y no olvidar las especificidades de algunas etapas del desarrollo humano (infancia-adolescencia y tercera edad) constituye una perspectiva de obligado cumplimiento en la actualidad.
La virulencia con la que ha eclosionado la pandemia ha dado al traste con todas estas parcelas de la gestión sanitaria. Es obvio que el foco sobre la pandemia debía ser prioritario, pero prioridad no significa que sea el único.
La pandemia ha evidenciado que el SNS era de los mejores del mundo para situaciones de normalidad extrema, teniendo en cuanta que España siempre figuraba en el sistema más eficiente, es decir el sistema que más hacía en sanidad y que lo hacía al menor precio. Eso es bueno, pero sitúa al sistema asistencial en un punto de máxima tensión, si algo lo desequilibra, por pequeño que sea el impacto, todo el sistema se resiente y, por ende, recaen los efectos sobre el conjunto de la población. Por ello es urgente retomar que el gasto sanitario alcance, al menos, el entorno del 7-7,5% del PIB, tras el descenso que supusieron los recortes de la etapa de los gobiernos del pp y que han contribuido, de manera clave, en las deficiencias contempladas en la atención sanitaria de la pandemia.
La pandemia no ha sido un pequeño impacto, sino que ha sido un impacto superlativo que ha tensionado hasta el extremo al conjunto del sistema y ha roto unas cuantas costuras. Para evitar desgarros masivos se precisa no descuidar las actividades del conjunto del sistema, ya que todas estas parcelas son interactuantes, por ello no contemplarlo hace que el conjunto del sistema se resienta y se rompa.
Noam Chomsky nos ha recordado, en este tiempo de pandemias, que los enemigos de la gestión de los servicios públicos lo primero que hacen es poner en riesgo de sostenibilidad a esos servicios, al no ser sostenibles acuerdan ceder competencias a la práctica privada y, al final, los servicios públicos de vuelven residuales y quedan a merced de los organismos privados que asumen sus competencias.
El tiempo para equilibrar el SNS se está consumiendo. Cada día que pasa sin hacer nada, es un día que se pierde. Cada día que se pierde, es un día que encadena factores de riesgo para el conjunto del sistema. Cada factor de riesgo añadido al sistema, hace que se acreciente la debilidad del propio sistema. La debilidad del sistema, dará la razón a aquellos que quieren privatizarlo. La privatización del sistema, comportaría una pérdida irreparable para la población y para el conjunto de las políticas públicas. La devaluación masiva de las políticas públicas, incrementa la desigualdad, disminuye la solidaridad y rompe la cohesión social y territorial.
Efectivamente, la sanidad no hace ganar elecciones, pero han de saber que las hace perder.
Realizar políticas y actuaciones al cortoplacismo, es solo unas acciones superficiales y de tipo formal, un gobierno progresista debiera tender, en mi modesto parecer, a realizar políticas y acciones que sean estructurales.
José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
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