Lunes, 28 de marzo de 2022. Recientemente se ha hecho público el último informe de la Junta Internacional de Estupefacientes, en él sitúa a España, por segundo año consecutivo, a la cabeza internacional en el consumo de ansiolíticos y antidepresivos. Simplemente por este hecho ya merecería la pena realizar un análisis desapasionado sobre el tema.
Es el segundo año que liderábamos este ranking internacional, pero desde hace 10-15 años España se venía situando entre los tres primeros puestos en este tipo de consumos. Dicho así, a priori, la noticia no es mala ni es buena, simplemente hay que pararse, analizar la situación general y aceptar que, posiblemente, sea una situación francamente mejorable.
Según los estudios epidemiológicos de prevalencia existentes en España, la tasa de trastornos de ansiedad y de trastornos de la serie depresiva es similar a otros estudios internacionales, incluso las conductas autolíticas, a pesar de ser llamativas, están en un nivel medio bajo, en relación a las tasas de los países de nuestro entorno. No obstante, la prescripción de medicamentos ansiolíticos y antidepresivos no han dejado de incrementarse, hasta situarnos a la cabeza del informe de la Junta Internacional de Estupefacientes por segundo año consecutivo.
También en este caso existe una perspectiva de género, ya que más de los dos tercios de las prescripciones se realizan a las mujeres, en este caso resulta coherente con el excesivo diagnóstico de procesos de la serie ansiosa y de la serie depresiva en las mujeres, en comparación con los hombres.
Si en conjunto las tasas de los procesos ansiosos y depresivos detectados en la población general española se corresponde con estudios internacionales de otros países y la prescripción farmacológica de ansiolíticos y antidepresivos es muy superior en España, hemos de convenir que existen otras razones propias de la dinámica de atención a esa demanda, sobre todo haciendo énfasis en la decisión de los profesionales prescriptores.
Se puede detectar una serie de factores diversos que interactúan entre sí y entre todos ellos configuran tomar la decisión de prescribir tratamiento psicofarmacológico ante un caso concreto y que se van a desarrollar a continuación.
En primer lugar, se constata que la formación en las Facultades de Medicina tiene una orientación claramente en la línea biológica, ese peso en el componente “bio” de los problemas mentales restringe de forma manifiesta la dimensión `psico-social de esos mismos problemas mentales. Este tipo de enseñanza universitaria de pregrado configura los contenidos dominantes, a lo que contribuye la manifiesta endogamia que acontece en la selección del profesorado universitario, sobre todo en Medicina, pudiéndose prever cuando “toca” la elección de uno u otro integrante de los diferentes departamentos universitarios, para ocupar las vacantes universitarias. Así se asegura este componente para la transmisión de los “contendidos adecuados” y esperados.
El segundo factor también se refiere a la formación, en este caso a la formación MIR. En dicha formación ha existido un manifiesto refuerzo de los contenidos del sector “bio”, existiendo un escaso contenido referido a la formación psicoterapéutica. En épocas pretéritas la dimensión de las psicoterapias estaba presente en la formación MIR, de tal suerte que los responsables de esta formación orientaban a los MIR hacia esa actividad formativa fuera de los márgenes institucionales, según fuera una u otra la tendencia o perspectiva teórica dominante en el momento, ya que este tipo de formación estaba asignado a la práctica privada, tanto en la experiencia terapéutica personal, como los seminarios teóricos y las supervisiones que consolidaban, en la actividad práctica, los contenidos teóricos trabajados en la formación.
En esta formación se prioriza los aspectos categoriales expresados en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales, fundamentalmente de la serie DSM americana. En este sistema se incluye un listado de síntomas que se agrupan de forma estadística (tal como expresa la letra “S”, que se corresponde con la palabra inglesa statistical) y se complementa con un constructo complementario: comorbilidad, con el fin de evitar la ausencia de signos patognomónicos claros y la presencia de los mismos síntomas en varias categorías. La vana pretensión de muchos grupos profesionales sería asignar a cada categoría un tratamiento específico y en esa dimensión trabajan las publicaciones médicas de impact factor importante, exigiendo que sea utilizado este sistema, de un solo país, en detrimento del sistema de la OMS (serie CIE/IDC) en el que se agrupa el consenso de más de 160 países.
En tercer lugar, se debe destacar el peso de la industria farmacéutica en la formación continuada de los profesionales de salud mental. El vacío generado por la ausencia de un programa razonable financiado desde la administración pública, genera un espacio amplio donde se asientan las actividades desarrolladas por la industria farmacéutica, obviamente lo hacen con una gran implicación y condicionada por sus propios conflictos de intereses, ya que priman todo lo relativo al tratamiento farmacológico, basado en primar los componentes biológicos que, a su vez, sirve para consolidar las enseñanzas universitarias de pregrado acerca de los fundamentos de los problemas mentales.
Un cuarto bloque lo constituye la tensión creciente de tipo corporativista y antigua, en opinión de este articulista, entre los profesionales de la psicología y los profesionales de la psiquiatría. Ese inadecuado y antiguo posicionamiento corporativo, ha trascendido el marco de las actividades académicas o profesionales, para sobrepasarlos e instalarse en la población de forma exagerada, distorsionada e inadecuada. La psicoterapia es una técnica, un instrumento, una herramienta terapéutica que precisa una cuidada y cuidadosa formación teórica con referencias científico-técnicas adecuadas. Por lo tanto, no es privativa de una u otra titulación, sino de los profesionales que han accedido a ese tipo de formación específica que se realiza además de los programas de MIR y PIR.
El último bloque de factores que inciden en esta prescripción exagerada de psicofármacos tiene que ver con aspectos organizativos de la atención a la demanda de la salud mental. De forma progresiva, se ha abandonado el modelo comunitario de atención para reproducir el modelo médico convencional, pero fuera del hospital, se trabaja en un centro de salud mental instalado en la comunidad, pero el modelo de trabajo reproduce el esquema de las denominadas consultas externas de los hospitales. Un ejemplo paradigmático consiste en primar el número de casos a los que se presta atención y no revalorizar los contenidos que se realizan en la atención a la demanda. Una sesión de psicoterapia tiene una serie de requisitos: debe tener una duración de unos 30-40 minutos y una frecuencia cada 7-10 días, sino es así no se debe denominar psicoterapia. En ese tiempo se pueden situar consultas cada 7-10 minutos dirigidas a la evaluación de los síntomas manifiestos del cuadro clínico y del efecto de la psicofarmacología y sus posibles efectos secundarios. Las citas de nuevos casos se multiplican con este tipo limitado de funcionamiento y ese efecto multiplicador es lo que interesa al gestor de turno, gran desconocedor, por todo lo demás, del funcionamiento de la salud mental. Es una gestión muy devaluada que prima la cantidad sobre la calidad, con lo que se incrementa la dependencia de los casos de los centros asistenciales y se incrementa la prescripción psicofarmacológica.
La interacción de estos factores se encuentra en el núcleo de una prescripción psicofarmacológica tan elevada en la población. Por ello la solución no puede ser simple, sino que es una opción compleja. Responder a la complejidad tiene tres patas definitorias:
1ª Fortalecimiento del modelo comunitario, lo que facilita el abordaje intersectorial e interinstitucional, desarrollando como herramienta útil la interconsulta y enlace y contemplando el trabajo coordinado con los servicios de atención primaria, la organización escolar y los servicios sociales, así como saber integrar el trabajo con las asociaciones de familiares de personas con problemas mentales y la participación comunitaria.
2ª Priorizar las intervenciones psicoterapéuticas, lo que implica modificar los contenidos formativos, tanto en pre como en postgrado y desarrollar las actividades de supervisión como propia del trabajo clínico y comunitario.
3ª Reorganizar la estructura de los servicios, con el fin de potenciar la calidad sobre la cantidad. Es un cambio de la prioridad gestora, donde se prima el tipo de intervención que se realiza y no el número de consultas. Es evidente que una prioridad absoluta consiste en la revisión y actualización de las plantillas de profesionales y en la definición adecuada de los perfiles científico-técnicos de esos profesionales.
Gracias Dr.José Luis Pedreira por su artículo.
¿Qué opinión tiene del método Open Dialogue? Existen ya algunas experiencias en el país, y el próximo mes de agosto se celebrará el congreso internacional desde la universidad de almería.
¿Cuál sería su opinión respecto al enfoque salutogénico en salud mental?
Me interesa la repercusión de la reconexión con la naturaleza y el trabajo creativo sobre la regulación de la salud.
Muchas gracias.
Respuesta del Dr. José Luis Pedreira Massa para betina:
«No me fio, desde una perspectiva científica, de los nombres rimbombantes. Lo mejor es: una buena evaluación clínica, correcto diagnóstico y diagnóstico diferencial, prescripción de tratamiento individualizado, primando abordaje psicoterapéutico y, si se precisa, ajuste medicamentoso no por síntomas, sino por la estructura clínica subyacente.
Por otra parte la perspectiva salutogénica, sensu strictum, consiste en regular los niveles de vida tanto personales como del contexto, incluye las alternativas que se tienen, pero todas, siempre y cuando tengan evidencia científica. No se pueden aceptar maniqueísmo en la utilización terminología, para no confundir a la gente. La salutogénezis es un línea basada en la promoción de salud, lo que tiene su propia metodología. Lo demás, es otra cosa. Gracias por su interés.»