Esta pandemia ha sido nefasta en general, pero podía haber aportado elementos fundamentales para mejorar la gestión sanitaria. Una gestión sanitaria que debe superar decenios de marasmo y recuperar a un sector que se encuentra en su peor crisis.
El primer debate a superar es el de si el titular del departamento ministerial debe ser o no alguien del sector sanitario. Este articulista es partidario que debiera tener, al menos, una experiencia gestora en el sector sanitario. No obstante, podría ser de otra titulación si con ello comportara el impulso político y social que la sanidad precisa. Este no ha sido el caso, los sucesivos ministros y ministras de sanidad “han ido tirando”, casi sin una política clara de abordar la gestión sanitaria. Con lo que el supuesto de tener a la cabeza del ministerio a alguien político se ha tornado en una gran desconfianza hacia su gestión, ya que en nada han mejorado las líneas de prioridad política para la sanidad en los sucesivos Gobiernos.
El ejemplo más patente es que los sucesivos gobiernos han continuado con el mantra del gasto sanitario, incluyendo que en épocas de crisis económica la sanidad era un sector subsidiario de ser “recortado” presupuestariamente, como aconteció en la crisis a partir de 2011, con los sucesivos gobiernos de la derecha ideológica; sus acciones fueron demoledoras: rompieron la universalidad del sistema, se limitaron derechos a la población pasando a disfrutar de un derecho a una prestación para asegurados, su disminuyeron las subvenciones de ayuda para elementos paramédicos (prótesis, etc), se instituyó el copago farmacéutico incluyendo a los pensionistas y otro tipo de copagos, se disminuyeron de forma drástica recursos humanos y materiales sanitarios en los servicios públicos, se paralizaron estrategias sanitarias fundamentales y, de colofón, se incrementaron las partidas de convenio con la asistencia privada ante el descalabro de la gestión de los servicios públicos.
Ante esta concepción de gasto, una visión gestora de tipo progresista, se ve el presupuesto sanitario como una inversión, como una posibilidad de desarrollo. Primero porque es un servicio público tendente a recuperar la mano de obra cuando se enferma o se accidenta, esta sola función es ya capital. Además es un sector que ofrece una gran cantidad de oferta de mano obra, la mayor parte de ella es de gran cualificación, tras muchos años de formación, lo que supone un plus añadido de una importancia estratégica de primer nivel. Además desarrolla mucho productos de forma directa e indirecta: potencia en las políticas de I+D+i, tanto en la industria farmacológica (el covid-19 ha puesto de manifiesto esta rama de inversión, al incrementar las líneas de financiación investigadora se han acortado los plazos para generar una vacuna y la obtención de las vacunas ha propiciado una lucha de las industrias farmacéuticas para producirlas y distribuirlas, pero también para presionar a los gobiernos, el ejemplo reciente de EU y Astra-Zeneca es un claro ejemplo), como en la industria tecnológica, en la digitalización progresiva y necesaria (también el covid ha evidenciado la necesidad de plataformas para teleasistencia, que sean fiables, respeten la confidencialidad, pero permitan el adecuado registro de la actividad). Las líneas de inversión son fundamentales: en personal altamente cualificado, en investigación, en creación de industrias farmacológicas y tecnológicas, lo más importante: recuperación de los males de la población y su retorno productivo social y económico.
Este posicionamiento es claro, potente y rotundo, considerar el presupuesto sanitario como inversión y no como gasto, hace que la presión se sitúe en el Ministerio de Hacienda y no en el de Sanidad. Este cambio es estructural y representa el primer paso en aras a conseguir la suficiencia financiera para el Sistema Nacional de Salud y, como consecuencia, para la estabilidad del sistema en su conjunto.
Es cierto que para llevar a cabo este proceso de transformación estructural se precisa cierto peso político, pero más importante es la claridad de mente para el análisis, conocimiento del sector (a ser posible desde el interior), organización y planificación con los apoyos oportunos, flexibilidad en el funcionamiento y firmeza ante los acuerdos logrados. Un buen político busca rodearse de los profesionales más avezados para poder obtener información fiable en los campos más sensibles. En Sanidad se debe trabajar en equipo y quien o quienes no lo sepan desarrollar no debieran estar en este tipo de gestión.
El segundo nivel en Sanidad es capital, luego el buen político que lidere sanidad podrá establecer ese liderazgo si, en esa segunda línea, existe un buen funcionamiento científico-técnico y de experiencias en el campo sanitario. Aquí situamos el trabajo en equipo al desarrollar un nivel de asesorías científico-técnicas consistentes, unos Consejos y Comités que sean funcionantes y funcionales, con el fin de cumplir su misión de forma fiable y rigurosa. Ningún Ministro de sanidad cumplirá su función con solvencia, credibilidad y fiabilidad si no aporta argumentaciones consistentes desde el plano científico-técnico que le otorguen crédito y respeto. Es cierto, no hace falta ser sanitario para detentar el ministerio de sanidad, pero el funcionamiento interno debe establecerse de forma consistente con los profesionales sanitarios.
Es absolutamente incierto que el Ministerio de Sanidad no tenga competencias. Quienes así se expresan son aquellos que no quieren que cumpla su misión o, lo que es peor, no quieren que la desarrolle. Las competencias gestoras directas de la sanidad se encuentran transferidas a las Comunidades Autónomas, incluso las de organización y planificación en el ámbito de su competencia territorial. Dicho esto, el Ministerio de Sanidad tiene funciones claves: planificación general, elaboración de las bases legales comunes, armonización del SNS, coordinación funcional, formulación de las líneas estratégicas fundamentales del SNS, elaboración de los principios de calidad asistencial, en definitiva: asumir los principios de “dirección corporativa” del SNS. Una cosa es la gestión sanitaria en las CC.AA y otra que esa gestión produzca disarmonías o inequidades en la prestación asistencial a la población, el Ministerio de sanidad es clave para evitar estos dos vicios de la transferencia gestora de la sanidad a las CCAA.
El Ministerio de Sanidad debe asumir el liderazgo que le corresponde, lo que supone básicamente: constituirse en el eslabón fundamental para definir la cohesión social y territorial con decisión y consistencia, lo que supone sensibilizar e incrementar el sentido de pertenencia de profesionales, políticos, gestores y población al SNS. La pertenencia al SNS se constituye en una variable de relevancia a la hora de la defensa corporativa de la gestión sanitaria desde el Ministerio de Sanidad. En este apartado se expresan valores de ética política y de funcionalidad gestora, en la gestión desde el liderazgo del Ministerio de Sanidad.
Solo con esta formulación se supera, con mucho, esa opinión del vacío de competencias en el Ministerio de Sanidad, pero también supera el funcionamiento administrativo para situarse en el corazón de los contenidos gestores con fundamento científico-técnico, tal cual acontece en el SNS y en el Ministerio de Sanidad.
La sanidad como servicio público consiste en entender la dimensión asistencial y social del concepto de cohesión. Por ello el sistema sanitario se constituye en pilar fundamental del Estado de Bienestar. Una mirada a otros países nos ayuda a comprender que unos tienen una financiación por copagos, otros incrementan la prestación sanitaria con convenios con la asistencia privada, otros lo hacen por mutuas y otros es la asistencia privada pura y dura. En los casos de asistencia privada, caso de USA, la gente debe ahorrar toda la vida para cuando desarrolle una enfermedad o bien debe hipotecar la casa o solicitar un préstamo para tratarse. Con todo y con ello la sanidad privada de USA cuesta el 17-20% del PIB, en sistemas semiprivados o semipúblicos puede llegar hasta el 10-12% (Francia, Países Bajos, Alemania) y en los sistemas públicos se encuentra en torno al 8-10% del PIB (UK, Países Nórdicos). En España estábamos en el 6,9%, pero los recortes de los gobiernos de la derecha rebajaron esta tasa al 5,9% y ahora tenemos que recuperar. El sistema público total confiere al sistema sanitario la característica de ser un verdadero “salario social” para población y consolida, también por esta dimensión, el concepto de cohesión social del sistema.
El sistema español es un sistema muy eficaz, porque soluciona la totalidad de los problemas de salud y de sanidad, tanto de tipo preventivo (p.e. las vacunas) como asistenciales de procesos agudos y/p crónicos (cáncer, trasplantes, ingresos, prótesis de cadera o de rodilla, celiaca, diabetes), aunque en algunos procesos lo realice de forma deficiente (caso de la atención de salud mental). Es un sistema eficiente, es decir que la relación coste-beneficio, coste-prestación de servicio, coste-calidad, es muy positiva, ya que con solo un coste en torno al 6% del PIB se aportan todo este tipo de prestaciones asistenciales. La efectividad es el talón de Aquiles del sistema; en general es muy efectivo para los clientes externos, la ciudadanía lo valora muy satisfactoriamente menos lo que se refiere a las listas de espero; los clientes internos no obtiene un elevado grado de satisfacción por la precarización de la relación laboral y profesional, los bajos salarios y la elevada temporalidad laboral.
Todo lo anterior hay que considerarlo en una situación de “normalidad”, pero la pandemia ha supuesto un impacto demasiado seco y duro contra el SNS. Una situación nueva, potente y que afecta a un gran número de personas, ha originado una crisis de singular relevancia que ha desestabilizado al SNS y podría llevar, en grado sumo, a su demolición de cara al futuro. Para evitarlo se necesita decisión y desarrollar políticas convincentes en todos los sectores involucrados, creando seguridad y confianza, para lo que el liderazgo del Ministerio debe ser real y consistente.
Para finalizar algo fundamental en la gestión sanitaria, sobre todo en épocas de crisis sanitarias: no se debe hacer gestión sanitaria desde la gestión de covid-19, sino que se debe incluir la gestión del covid-19 en el conjunto de la gestión sanitaria. Así se entienden las cosas.
José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
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