Las elecciones y la sanidad

“Hay que proteger a las buenas causas de los malos argumentos”

Daniel Innerarity (2022)

Martes, 14 de febrero de 2023. Ya estamos en plena etapa electoral en dos etapas: municipales/autonómicas y elecciones generales, con pocos meses de diferencia. Proliferarán los programas electorales de los diferentes partidos políticos, sus ideas pretenden seducir y convencer a los electores, a la ciudadanía, para que les otorgue su voto. Esto que parece trivial y muy conocido, no lo es. Solo hay una parte de la sociedad que tiene claro su voto, por lo tanto, las ofertas electorales debieran tener su importancia, pero la cuestión es más que dudosa.

Se sabe que la gran mayoría de la ciudadanía inicia el periodo electoral con dudas y no tiene decidido el voto, en gran parte se decide en las últimas 72h y las variables en que basa la elección son muy variadas, pero es muy pequeño el impacto de los programas electorales, dado que gran parte de la población desconoce el contenido de dichos programas y no puede referirse a las diferencias entre lo que ofertan los diferentes partidos, más allá de generalidades e imprecisiones, simpatías o antipatías, en definitiva, fobias y filias.

Este desconocimiento acerca de los programas propuestos hace que prime lo emocional sobre lo racional en la elección del voto. Importante matiz, porque la derecha y la extrema derecha del espectro político lo manejan de forma muy precisa y por varias vías de comunicación. Solemnizan lo obvio de forma maestra, ofertan cosas concretas que atraen singularmente a la gente (en sanidad hablan de hospitales, pero se callan que se construyen sin criterio planificador), utilizan palabras vacías de contenido, pero que suenen bien, como la palabra libertad que dicen se encuentra en su lado, frente al comunismo pernicioso en el lado contrario a ellos.

En estas elecciones si hay un tema que va a ser recurrente en todos los programas con una relevancia creciente, sin duda, ese tema será la sanidad, sobre todo en algunas comunidades “estrella”. Destacaría la Comunidad de Madrid por varias razones: el “impulso” privatizador o externalizador (como le gusta decir al pp de Madrid) que se incrementa desde 2005; la falta de planificación de los recursos que se creaban (los famosos “7 hospitales”, el Hospital Zendal o las pretensiones futuras); la crisis de la Atención Primaria (infrafinanciación, déficit de dotación de recursos humanos y técnicos); el impacto de la pandemia de covid-19 a todos los niveles del sector sanitario, residencias de la tercera edad, y en la población en general; el incremento progresivo de la demanda por problemas de salud mental; los problemas sanitarios de siempre (financiación (in)suficiente, incremento de los problemas crónicos, incremento de la expectativa de vida, incremento del gasto farmacéutico, actualización tecnológica); los nuevos problemas de la sanidad (digitalización, medicina de alta resolución, tratamientos personalizados, el papel de big data en sanidad, las nuevas patologías, las nuevas tecnologías).

El tema tiene complejidad creciente, pero muchos nos tememos que, desafortunadamente, se simplificará sobremanera y eso lleva implícito un peligro: la ausencia de un debate racional. Como nos avisa Karl Popper “ningún argumento racional tendrá el más mínimo efecto racional sobre alguien que no está dispuesto a adoptar una actitud racional”. Ya se ha señalado con anterioridad que, en este tema, especialmente la derecha y la extrema derecha utiliza contenidos emocionales, como libertad de elección, el caso es utilizar palabras emblemáticas pero vaciarlas de contenido.

Es muy interesante analizar los pasos seguidos en la Comunidad de Madrid desde, al menos, el año 2005. Es interesante por el monto presupuestario que supone la sanidad en el presupuesto de la comunidad y que alcanza en torno al 40% y, en segundo lugar, porque la comunidad de Madrid es una de las comunidades más prósperas económicamente, con una gran actividad financiera y en la que los sucesivos gobiernos de la derecha han tomado decisiones de gran impacto en la política recaudatoria, pero el dinero destinado a sanidad sitúa a la Comunidad de Madrid a la cola del estado en el gasto por habitante.

Lo primero que se debiera abordar con claridad es el tema de las competencias. La sanidad está transferida desde el 2002, y en la Comunidad de Madrid se realizó con administraciones del pp en el Ministerio de sanidad y en la Consejería de sanidad. Si luego aducen que está infrafinanciada en base al cálculo de la transferencia, el error es del pp y solo del pp.

La dotación presupuestaria no es finalista para la sanidad, lo que quiere decir que las comunidades autónomas (CCAA) son las que distribuyen los fondos en la elaboración de sus propios presupuestos, este paso es muy importante porque los servicios públicos transferidos son competencia total de las CCAA y en ese caso se encuentra la sanidad. Pero ahora queda responder con claridad alguna cuestión fundamental: ¿Qué campos son a los que debe dar respuesta la Comunidad autónoma? La respuesta es compleja, pero se intentará hacer una narración estructurada:

1. 1. La dotación presupuestaria que se dedica a sanidad y su reparto: sanidad pública, conciertos con la sanidad privada, ayudas para medicamentos, prótesis u otros mecanismos tecnológicos. De igual forma distribuye la cuantía que dedica para pagar las nóminas de los profesionales sanitarios, en todos los estamentos profesionales y laborales. Este punto es muy relevante, porque aquí se encuentra la llave maestra para la denominada privatización: incremento del presupuesto de conciertos y disminución en la gestión propia, tasl como viene haciendo la Comunidad de Madrid desde hace más de 10 años.
   2. Planificación: es importante saber qué se pretende hacer con la sanidad pública. Aquí está la distribución de los recursos económicos, una parte para el personal sanitario y su cualificación, la reposición de bajas y por jubilaciones con una perspectiva temporal. También debiera incluir la relación a dos bandas: con Universidades (también están transferidas estas competencias) para el pregrado y con el Ministerio para la formación de postgrado (MIR, EIR, PIR y otras titulaciones), habida cuenta que la financiación es responsabilidad de las CCAA. Pero en este plano de la planificación compete la definición de cómo y dónde deben ubicarse los recursos asistenciales y, sobre todo, para qué; es decir, la distribución en el terreno de los Centros de Salud y de los hospitales, sin que existan distorsiones hacia uno u otro nivel, cual es el caso de la Comunidad de Madrid. Un tercer campo consiste en la determinación de programas estratégicos (digitalización, big data, tratamientos personalizados y otras biotecnologías) y lo que no se debe compartir con los dispositivos de gestión privada, cumpliendo la ética profesional y la labor de custodia que le corresponde al servicio público.
   3. Recursos Humanos: En sanidad el papel y la importancia de los recursos humanos resulta ser la “marca de empresa”, pero es el sector que menos relevancia se le da en la práctica, aparece en las intervenciones públicas de los responsables, pero no fructifica en la realidad. Las CCAA son las responsables de la determinación de las plazas de profesionales, de su titulación, de su selección, del tipo de contrato o nombramiento que se establece y, sobre todo, del desarrollo de su actividad profesional. El Ministerio de sanidad regula el marco general, pero la aplicación concreta a cada caso y situación les corresponde a las CCAA. No es de recibo que en la Comunidad de Madrid más del 50% de los profesionales sanitarios sean interinos o contratados temporales, la sensación de inestabilidad se traduce en la calidad asistencial. Aplicaciones concretas de lo dicho hasta ahora: a nivel de pregrado se establece por Universidades (la gestión de las Universidades está transferida) y Medicina convoca las plazas según los recursos docentes con los que cuenta; las plazas de formación de postgrado (MIR, PIR, EIR) son las que se proponen en las Comisiones Nacionales de cada especialidad, aprueba el Consejo de Especialidades sanitarias, se propone al Ministerio de Sanidad y aprueban las CCAA. Las condiciones laborales y de desempeño profesional son determinadas por cada CCAA, lo que se puede evaluar por la fidelización de los MIR, la Comunidad de Madrid consigue “expulsar” a los que ha formado por las condiciones laborales y profesionales a las que se ven sometidos, no obstante, muchos profesionales tras la época de formación optan por marchar a otras CCAA más “seguras”, se van a otros países o hacen una “emigración” a la privada. La definición de la cantidad, distribución por especialidades y sus condiciones se encuentran en las plantillas orgánicas y también son responsabilidad de las CCAA.
   4. La selección de los profesionales: En el sistema público se corresponde con el mandato constitucional, seleccionando a los profesionales en convocatorias públicas y seleccionando por capacidad, mérito y competencia de los profesionales que concurren, para lo que se establecerán métodos adecuados en la selección, con baremos públicos realizados por cada CCAA y cabe la posibilidad de recurso posterior por parte de las personas que hubieren concurrido a esa selección y se pudieran sentir agraviadas. En el sector privado la selección se hace con criterio discrecional con tendencia a la arbitrariedad, no tiene por qué existir convocatoria pública, no existiendo baremos oficiales, y cuyo criterio fundamental se establece por la “afinidad” o la presión de los grupos en su seno, no existe tampoco posibilidad de recurso ante ninguna instancia, su principio responde al “ésto son lentejas…”, con lo que la calidad y la competencia profesional queda en entredicho e incrementa la “sumisión” al gestor privado de turno.
   5. Distribución de los recursos: El mapa asistencial en el territorio, la demarcación del territorio y la dotación de recursos materiales y de profesionales es determinado por las CCAA. La Comunidad de Madrid decidió, de forma incomprensible desde la perspectiva gestora y asistencial, suprimir las áreas sanitarias, determinando una polémica “área única”, absolutamente inmanejables y que pública a la gestión de la asistencia privada y fragmentar la asistencia, la continuidad asistencial y la equidad en el acceso a los recursos existentes. Esta “privatización” del modelo ha dado sus frutos en el momento actual.
   6. Niveles asistenciales: La Atención Primaria (AP) es la puerta de entrada al sistema, que asegura la continuidad asistencial y la longitudinalidad de la asistencia a la población y donde la actividad comunitaria es fundamental. En la Comunidad de Madrid la AP está devastada por abandono, falta de actualización y déficit de profesionales, con déficit creciente de fidelización de los MIR, más del 80% de los MIR de Medicina de Familia y Pediatría, abandonan la Comunidad de Madrid. La dotación presupuestaria por habitante, verdadero indicador para evaluar, en AP en Madrid se sitúa en el último lugar de las CCAA, siendo la comunidad de mayor riqueza, lo que origina un incremento de las pólizas privadas como criterio de “sustitución ante la dejación de funciones por parte de la Comunidad de Madrid. La asistencia especializada (AE) tiene prioridad para la dotación presupuestaria, pero su dotación en la Comunidad de Madrid no responde a criterios de planificación, sino a la apetencia y oportunidad política de los gestores nombrados por la propia Consejería de sanidad. En Madrid se centran alguno de los Hospitales de referencia para el conjunto del Estado y cuyos indicadores son bastante aceptables, pero ello se realiza a costa del gran esfuerzo de los profesionales y no al reconocimiento y dotación adecuada por parte de la administración sanitaria de la comunidad de Madrid, con lo que su “herida de muerte” representa una crónica por una muerte anunciada debido a la reposición inadecuada de profesionales, obsolescencia del material tecnológico, disminución del mantenimiento de las instalaciones.
   7. La Salud Mental: Es un área que representa el paradigma de la “hermana pobre” del sistema sanitario. Los problemas de salud mental están siendo detectados a diversos niveles y con diferente intensidad y gravedad. La principal dificultad es de concepto: el abandono real, que no nominal, del modelo de salud mental comunitaria tiene repercusiones asistenciales de primera magnitud. La dotación de profesionales resulta insuficiente para hacer una atención mínimamente razonable a la población. La Comunidad de Madrid es paradigmática también en este apartado, una primera cita se retrasa a más de dos meses, las consultas de revisión a más de un mes, con lo que no se pueden establecer abordajes psicoterapéuticos, se incrementa la prescripción de psicofármacos con el consiguiente encarecimiento del tratamiento, se incrementa la evolución a la cronicidad y lo que se denomina como “nueva cronicidad”. La conducta autolítica se centra en programas asistenciales, casi exclusivamente, como en la Comunidad de Madrid, marginando el mínimo desarrollo de la estrategia de salud mental del SNS. La atención a la infancia y la adolescencia, mínimamente razonable y de calidad, representa una quimera, baste decir esto.

Ya están identificados algunos problemas que se van a debatir en los procesos electorales en los que estamos inmersos. Son problemas reales y no vale la insuficiente definición de que son cosas de política, no es así, la solución de estos problemas sí que es de índole política porque es responsabilidad de la administración sanitaria, fundamentalmente, de las CCAA, como se ha expresado con anterioridad.

Resulta de gran relevancia centrar los debates para que en las CCAA discurran por sus verdaderas competencias y en el desarrollo de sus programas, pero que tampoco los eludan o desplacen las responsabilidades a instancias administrativas superiores, cuando no corresponde.

Un ejemplo muy demostrativo: sostiene el pp que el Ministerio debe actuar en incrementar el número de estudiantes y de los MIR, ya se ha expuesto con anterioridad las responsabilidades de las CCAA en estos campos. Aclarando la situación, formar un profesional de la medicina lleva más de 10 años (6 del grado, 1-2 de preparación del examen MIR y 4-5 la duración del MIR), esta situación lleva a situar la responsabilidad actual en plena época de los recortes del gobierno de m.rajoy y que el pp no solucionó en sus años de gobierno; muy representativo es el caso de las convocatorias MIR que disminuyeron en toda la etapa de gobierno del pp hasta en un 30% y que en los últimos 5 años se ha ido incrementando hasta que la convocatoria de este año haya sido la más numerosa de toda la historia.

Debemos ser más precisos en las cosas que decimos, la sanidad no es una sumación de eslóganes, sino que debemos ser rigurosos y manifestar posiciones claras y precisas. Yo rechazo la política a golpe de eslogan y de twitter.

Por todo ello es fundamental que exista una dirección pertinente y decidida a nivel ministerial, sin demora, hacia una gestión sin complejos de la sanidad a nivel estatal y la ubicación de sus contenidos de forma adecuada.

El Dr. José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).