Conforme avanza la pandemia la población se va anegando en una terminología médica que hace menos de un año desconocía. Los términos anticuerpo, antígeno y PCR son ya habituales en las conversaciones, aunque muchas veces no se tenga clara la utilidad y la repercusión de cada uno de ellos en la salud individual y colectiva.
La introducción reciente de nuevas pruebas diagnósticas como la prueba de detección de antígenos, más fiable ahora que al inicio de la pandemia, ha hecho que se amplíe el número de herramientas disponibles para la detección de infecciones por SARS-CoV-2. Con ello, aumenta la necesidad de disponer de guías que ayuden a decidir qué prueba se debe realizar en cada caso particular y cómo interpretar sus resultados.
Entornos diferentes necesitan pruebas diferentes
Son muchas las situaciones en las que es necesario aplicar pruebas diagnósticas pero, en líneas generales, podemos plantear los siguientes escenarios:
- El cribado masivo de la población asintomática.
- El cribado de la población de alto riesgo (por ejemplo, en residencias de la tercera edad y a personal sanitario).
- La investigación de los contactos estrechos que ha tenido una persona infectada.
- El diagnóstico clínico de una persona sintomática.
- El seguimiento de la severidad de la enfermedad una vez diagnosticada o de la duración de la infectividad del paciente.
- El estudio serológico poblacional de infecciones pasadas.
Hasta la fecha ninguna prueba diagnóstica cumple los requerimientos para ser aplicada con fiabilidad en todos y cada uno de estos escenarios. Esta situación ha generado mucha confusión en la interpretación de los resultados obtenidos por las distintas pruebas en cada uno de estos escenarios. No solo entre la población sino a veces entre los propios sanitarios.
Cada prueba, con sus limitaciones, puede tener utilidad en un entorno concreto y es necesario conocerlas para poder tomar las decisiones clínicas oportunas en función de sus resultados.
En la siguiente tabla se muestra un resumen de las situaciones clínicas donde se puede aplicar cada prueba y cuáles, dentro de las aplicaciones recomendadas, son aquellas situaciones donde hay más probabilidad de que se obtenga un falso positivo (un positivo en personas no infectadas) o un falso negativo (un negativo en personas que sí están infectadas). Todo esto asumiendo que no ha habido errores en la toma de muestras, su transporte y el procesado preanalítico.
Pruebas que detectan infección pasada o en fases finales.
Las pruebas serológicas consisten en la detección de anticuerpos (IgM, que indica infección resolviéndose, e IgG, que indica infección pasada). Pueden ser útiles en las encuestas epidemiológicas a nivel poblacional en las que se quiere evaluar la prevalencia de personas que han estado en contacto con el virus.
En concreto, los anticuerpos IgM aparecen a los 6-7 días del inicio de la infección y se detecta mayor positividad a los 15 días. Alrededor del día 20 desde el inicio de los síntomas ya no se detectan.
Los anticuerpos IgG aparecen aproximadamente a los 15 días del inicio de la infección y confieren probable inmunidad (aunque en la actualidad se desconoce por cuánto tiempo).
Este es el caso de las encuestas de seroprevalencia realizadas en España desde el Instituto de Salud Carlos III y en las que se pudo conocer la prevalencia y características de la población que se había contagiado durante la primera ola de la pandemia, a través de la medición de los anticuerpos IgG .
Sin embargo, estas pruebas tienen un uso muy limitado (si es que tienen alguno) en la evaluación de la infección activa, a pesar de que con este fin se estén aplicando erróneamente en algunas comunidades autónomas y en otros ámbitos. Además, tienen importantes limitaciones, especialmente las relacionadas con la presencia de resultados falsos positivos por su reacción cruzada con otros virus.
Existen diferentes técnicas para la determinación de anticuerpos: ELISA (Enzima-Inmunoensayo) y CLIA (Quimio-luminiscencia) (pruebas de referencia para la determinación de anticuerpos) e inmunocromatografía (o también llamada prueba rápida).
Los resultados de las pruebas de ELISA/CLIA son cuantitativos. Es decir, se indica el título (o número) de anticuerpos presentes. Por otra parte, los resultados de las pruebas rápidas son cualitativos (presencia o ausencia de anticuerpos).
La sensibilidad y especificidad es mayor en las pruebas de ELISA y CLIA que en las pruebas rápidas. No obstante, dada la facilidad de realización de las pruebas rápidas (muestra de sangre capilar frente a suero o plasma y menor complejidad en su realización), se ha extendido su uso, sobre todo en laboratorios privados, a pesar de la mayor probabilidad de resultados falsos negativos y positivos.
Pruebas que detectan infección activa
Entre las pruebas para detectar la presencia del virus, el uso de la PCR –que detecta el genoma viral– se ha establecido como la prueba de oro para la detección de infección activa.
Entre sus limitaciones, además de la complejidad en términos de equipamientos de laboratorio, coste y tiempo, hay que destacar los falsos negativos que pueden depender del inicio de los síntomas o la carga viral, así como falsos positivos en función de las características del entorno en que se realizan y la dinámica temporal de la infección.
En general, en personas con baja probabilidad de estar infectadas (como ocurre en los cribados de población general) aumenta la probabilidad de obtener falsos positivos. Por otro lado, un resultado positivo semanas después de la aparición de los síntomas puede ser debido a la detección de fragmentos no viables del virus en personas que ya no tienen capacidad infecciosa.
Dentro de esta categoría de pruebas infección activa se encuentran las nuevas pruebas de detección de antígenos que se consideran “rápidas y baratas”. Detectan la presencia de proteínas virales de SARS-CoV-2 y tienen las ventajas de dar resultados en 15-30 minutos y poderse realizar fuera del ámbito del laboratorio clínico, en el ámbito cercano al paciente.
Su recibimiento por parte de la población y la clase política ha sido entusiasta. No obstante, su sensibilidad (especialmente en poblaciones asintomáticas) es menor a la de la PCR, con una mayor tasa de falsos negativos, por lo que un resultado negativo en alguien con sospecha de estar infectado necesita confirmación con una determinación por PCR.
La OMS y el ECDC han recomendado su uso en ámbitos donde no es posible realizar la PCR o se necesita un resultado rápido para la toma de decisiones clínicas (aislamiento, hospitalización, inicio de tratamiento específico, etc.), aun señalando que deben realizarse dentro de los 5 días desde el comienzo de los síntomas.
Estas pruebas no se aconsejan para la detección de personas infectadas entre los casos asintomáticos, ya que su rendimiento diagnóstico en esta población es bajo. Los estudios en estas poblaciones en nuestro país sitúan su sensibilidad entre el 45 % y 57 % (un estudio que la eleva hasta al 79 %, pero en una población con una prevalencia de enfermedad muy alta). En el caso de los niños sintomáticos, con una sensibilidad en torno al 62 %, también podría ser preferible la PCR.
Pruebas en farmacias y administradas por los propios pacientes
Algunas pruebas de infección pasada (anticuerpos) se han empezado a comercializar en las farmacias comunitarias para su uso por los propios pacientes tras prescripción médica. Igualmente, algunas Comunidades Autónomas y colegios farmacéuticos han abierto el debate sobre la realización de pruebas de antígenos en las farmacias comunitarias. Una práctica que ya se da en países como Francia, un país con un sistema sanitario muy diferente al español.
En el Sistema Nacional de Salud español (no tanto en las aseguradoras privadas) las pruebas de antígenos están disponibles en los centros de atención primaria y hay que evaluar cuidadosamente la necesidad de remitir a las farmacias comunitarias una prueba que puede hacerse inmediatamente en el propio centro.
No obstante, en la situación tan excepcional que estamos viviendo, y con la necesidad de ampliar la capacidad de detección del virus, son iniciativas a evaluar. Pese a las discusiones en los medios sobre las competencias de cada profesión y el lugar de realización de las pruebas, el problema importante se debe centrar en el hecho de que una prueba diagnóstica exige una interpretación rigurosa de sus resultados en función de la situación clínica del paciente o la persona en que se realiza. Esto es lo que se debe asegurar en cada caso.
El hecho de que una prueba pueda dar falsos positivos y negativos no significa que no sea útil, sino que debe ser realizada en el entorno en el que es más útil y ser interpretada teniendo en cuenta la información clínica del paciente y la prevalencia de la infección en el ámbito de actuación.
Por tanto, las iniciativas en las que es el propio paciente el que recoge el test de anticuerpos en la farmacia para hacerlo en su casa puede llevar a múltiples situaciones confusas. Estas suponen un riesgo tanto para la salud individual como para la colectiva.
Interpretación apropiada de pruebas imperfectas
Buena parte del lío en torno a las pruebas de covid-19 deriva de la confusión entre asintomáticos y presintomáticos, del valor informativo de cada prueba en la dinámica temporal de la infección y del falso discurso de “cuantas más, mejor”.
Al mismo tiempo se olvida que, como en cualquier otra enfermedad, la medicina científica exige el uso de la prueba adecuada, en la persona adecuada y en el momento adecuado.
Más allá de la confusión, el uso de pruebas diagnósticas de covid-19 requiere no olvidar algunas reglas de extrema importancia:
- Las personas con síntomas o que sean contacto estrecho de caso de covid-19, aunque sean asintomáticas, deben ser aisladas y controladas por los servicios de atención sanitaria. Todo esto aunque los resultados de sus pruebas, sean cuales sean, den negativo.
- Un resultado negativo de una prueba de antígenos (o una PCR) no excluye el desarrollo de enfermedad o la posibilidad de contagiar (especialmente en los días inmediatamente siguientes). Tampoco permite relajar ninguna medida de distanciamiento social (mascarillas, distancia, aforos, etc.).
- Una prueba de anticuerpos positiva no es un pasaporte biológico. No garantiza que una persona concreta haya pasado la infección o que no la pueda volver a contraer, sobre todo si se ha llevado a cabo mediante test rápidos.
Blanca Lumbreras, Catedrático de Universidad. Área de Medicina preventiva y Salud Pública., Universidad Miguel Hernández y Salvador Peiró, Investigador, Área de Investigación en Servicios de Salud, FISABIO SALUD PÚBLICA, Fisabio
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