El día 18 de junio de 2018 la OMS comunica que en la revisión actualizada del sistema de clasificación internacional de enfermedades (CIE-11) la transexualidad ya no está incluida como trastorno en el capítulo de los trastornos mentales. De facto significa que se ha conseguido la despatologización de la transexualidad, por fin. Una gran lucha mantenida por muchos, muchas y muches personas que pelearon por la normalización de una identidad, de un modo de vivir en la sociedad de una forma autónoma y no regida por una forma de hacer dominante, que se aceptara la diversidad como algo constituyente del sujeto humano y de la convivencia social y cultural.
Este cambio, aparentemente tan lógico y normal, no ha sido fácil y ha tenido, mantiene aún hoy día, “flecos” que hay que solucionar y sobrepasar, porque para algunos colectivos esos “flecos” son elementos fundamentales y, por lo tanto, que deben ser modificados.
Voy a exponerles las dificultades hasta el momento actual y las tareas pendientes, desde mi perspectiva de profesional comprometido con personas transexuales desde hace años.
La publicación de la CIE-11 se ha venido aplazando desde hace unos años, la OMS está constituida por más de 150 países de todo el mundo, por todos los países que pertenecen a la ONU, ya que la OMS es una agencia para la sanidad y la salud dependiente de la propia ONU. La OMS se organiza en oficinas regionales: OPS para América, la Oficina Europea, la Oficina Asiática y del Pacífico y la Oficina Africana , coordinadas todas ellas desde la Oficina central en Ginebra. La OMS, por lo tanto, posee una gran diversidad de países, de culturas, de creencias, de religiones y de sensibilidades. Conseguir que un sistema de clasificación de afecciones mentales, como es la CIE-11, sea aceptado por todos los países supone una búsqueda de consenso que es difícil y muy compleja, en cuya acción todos los que participamos en los estudios de campo sabemos que hemos de ceder algo para conseguir algo, por ejemplo, hemos de ceder en lo secundario para conseguir lo que se considera fundamental.
En pleno proceso de debate y discusión aparece, hace unos 5-6 años, la clasificación americana de la APA (American Psychiatric Association) denominada DSM-5. La DSM se considera como la gran rival científico-técnica de la CIE. Podrán decir Vds. que la DSM es de un país y la CIE de más de 150, sí es cierto pero: USA es el mayor contribuyente de la OMS, USA y la APA poseen las revistas científico-técnicas con mayor difusión y prestigio profesional para publicar trabajos científicos y exigen la utilización de la DSM como base, la APA invierte para sus sistema DSM en una semana lo que la OMS gasta en todo un año para la CIE. Con ello tenemos una paradoja: a nivel administrativo y técnico se podrá emplear la CIE-11, pero a nivel de las universidades y otros centros se recomienda la utilización de la DSM-5.
Decía que la DSM-5 se adelanto en 5 años y en ella continuaba existiendo como categoría diagnóstica autónoma: la “disforia de género”, para referirse a la transexualidad. Es más, multitud de profesionales aplaudieron esta opción, manteniendo una especie de doble vínculo: se alegraban y defendían la categoría de disforia de género y, por otro lado, expresaban que había que despatologizar.
En la CIE-11, tal como se expresó por parte del representante de la OMS, no figuraba la transexualidad en el seno de los trastornos mentales. Se puede decir que es una gran victoria, el objetivo está conseguido, tras momentos diversos de tensión y presiones.
Pero la OMS decide que la transexualidad figure en lo que se denominan Códigos Z ¿Qué es eso? Los Códigos Z son un conjunto de situaciones incluidas en el capitulo XXI como factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99).
Este capítulo, según la OMS “no debe usarse para realizar comparaciones internacionales ni para codificación primaria de morbi-mortalidad. Las categorías Z00-Z99 se proveen para aquellos casos en que ciertas circunstancias que no son enfermedades, lesiones ni causas externas, se registran como «diagnósticos» o «problemas». Esto puede surgir principalmente de dos maneras:
(a) Cuando una persona que puede o no estar enferma en ese momento, entra en contacto con los servicios de salud para algún propósito especifico, tal como recibir una atención o servicios limitados por una condición presente, donar un órgano o tejido, recibir una vacuna o discutir un problema que no es por sí mismo una enfermedad o lesión.
(b) Cuando existe alguna circunstancia o problema que influye en el estado de salud de una persona, pero no es en sí misma una enfermedad o lesión actual. Estos factores pueden descubrirse en encuestas en la población, cuando la persona puede o no estar enferma, o registrarse como un factor adicional a ser tomado en cuenta cuando la persona reciba atención por alguna enfermedad o lesión”.
Son por lo tanto características, consultas, situaciones de tipo descriptivo sin ninguna carga patológica ni connotada como estigma alguno. Se refieren, por lo tanto, a factores que influyen en el estado de salud (lo que se denomina como Acontecimientos vitales estresantes o Life events) y contacto con los servicios de salud de forma general e imprecisa, por lo que es un sistema de registro de actividad sanitaria (incluye actividades habituales como los exámenes de salud de los bebés, firma de certificados, prescripción de vacunas o control de determinadas afecciones pasadas y superadas).
En estos códigos Z se ha incluido un apartado para la sexualidad, es un capítulo nuevo que se refiere a las características propias de la sexualidad (no es genitalidad, ni enfermedades sexuales) e incluye dos categorías referidas como “Incongruencia de género en la adolescencia y la adultez” y una segunda denominada como “Incongruencia de género en la infancia” (Incongruence of gender in adolescence and adulthood and Incongruity of gender in childhood, en su denominación en inglés).
Para conseguir este nuevo estatus la OMS diseñó un estudio multinacional y multicéntrico desarrollado en México, Brasil, Francia, India, Líbano y SudÁfrica. Los resultados de tan diversos sitios fueran convergentes y soportaban la idea de la despatologización de forma clara y rotunda.
Esto es lo que se ha podido conseguir a día de hoy, que es mucho: romper y destrozar el sistema DSM-5 americano, declarar que la transexualidad no es un trastorno mental y apoyarse en estudios de campo internacionales y transculturales, se incluye desde la infancia a la vida adulta. No hay que tener miedo a la terminología que utiliza, pues solamente es desde una perspectiva descriptiva y, por ello, será más fácil de modificar en revisiones posteriores.
Quedan puntos de mejora, afortunadamente toda intervención científico-técnica es mejorable y es lo que favorece el avance de la ciencia. Quizá la OMS ha sido temerosa a la hora de la terminología empleada, pero supone un gran avance que es preciso modificar y transformar para adaptarla de forma mejor. Quizá se pueda dar otro empujón más consistente en el CIE-12, por ello hay que manifestar la unión y convergencia de opiniones y acciones para conseguir esta transformación real.
Ahora queda la modificación de la ley 2007 en España que incluya, al menos, estas modificaciones de la CIE-11 y que no se base en la DSM-5 para definir, registrar y catalogar los procesos y las intervenciones que precisa la población transgénero en su contacto o utilización de los servicios de salud.
En conclusión: bienvenido el cambio y las modificaciones conceptuales y estructurales que introduce la OMS en la CIE-11, pero reconocer que es preciso profundizar en aspectos de mejora en la terminología empleada y otros elementos que, esperamos y deseamos, se contemplen en la próxima CIE-12.
J.L. Pedreira Massa, colaborador habitual de La Mar de Onuba es psiquiatra y psicoterapeuta de niños y adolescentes. Profesor de Psicopatología, Grado de Criminología, UNED. Acaba de presentar su último libro, Memorias de un psiquiatra despistado.
