Lunes, 23 de mayo de 2022. Desde hace unas semanas hemos asistido, tanto en la comunidad científica como en los medios de comunicación, a un interés creciente por los brotes de la viruela del mono (MPX por sus siglas en inglés, Monkeypox) que han aparecido en diferentes países.
Se da la particularidad de que, por primera vez, la mayoría de los casos han sido detectados en hombres jóvenes que no han viajado recientemente África (donde es endémica) y que han manifestado tener sexo con hombres. Pero, ojo, porque esto no significa que el virus sólo se transmita en relaciones sexuales entre hombres. Y comunicándolo erróneamente corremos el peligro de estigmatizar a un sector de la población, como ya ocurrió con el virus del sida.
¿Una historia repetida?
La situación generada por la viruela del mono ha hecho que volvamos la vista atrás, a hace unos dos años y medio, cuando comenzamos a escuchar hablar del SARS-COV2 sin darle demasiada importancia. Sin embargo, la situación generada por la MPX es bien distinta.
Para empezar, el virus de MPX (MPXV) es un virus de ADN de doble cadena envuelto que pertenece al género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae, identificado por primera vez en humanos en 1970 en la República del Congo. La transmisión puede ser zoonótica (de animal a humano) o entre personas.
La transmisión zoonótica se produce por contacto directo o indirecto con animales vivos o muertos, siendo por ahora el principal factor de las infecciones humanas por MPX. Esto puede ocurrir por mordedura o arañazo, en la preparación de la carne para su consumo o por contacto directo con fluidos corporales o lesiones de un animal infectado. Comer carne inadecuadamente cocinada de un animal infectado es un posible factor de riesgo adicional.
La transmisión de persona a persona es rara y, al igual que en la viruela (enfermedad erradicada hace más de 40 años), se produce principalmente a través de partículas respiratorias en forma de gotitas. De ahí que suela requerir un contacto prolongado cara a cara. Sin embargo, también se contagia por contacto con lesiones cutáneas de una persona infectada u objetos recientemente contaminados, como ropa de cama o de vestir.
Por qué ha aparecido en Europa y Estados Unidos
Los casos fuera de África suelen ser raros. Sin embargo, desde el 7 de mayo de 2022, ha habido un goteo constante de casos en diferentes países europeos y en EEUU. En España se activó la alerta sanitaria por viruela de mono tras la confirmación de siete casos y la sospecha de otros 24.
Esta es la primera vez en la que se detectan cadenas de la transmisión de MPXV en Europa en las que no se han podido identificar vínculos epidemiológicos con África occidental o central (donde la enfermedad es endémica). Se da la particularidad además de que, por primera vez, la mayoría de los casos han sido detectados en hombres jóvenes que no han viajado recientemente a África y que han manifestado tener sexo con hombres. Es más, es la primera vez que se describen casos de MPX en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
El tratamiento que se le dé a esta información ha de ser sumamente cuidadoso. En primer lugar, porque no implica que el virus sólo se transmita en relaciones sexuales entre hombres. El sexo es, por definición, proximidad física y contacto directo prolongado. Un contagio dentro de una red sexual (contactos directos y de segundo grado) seguido de viajes podría explicar fácilmente por qué están apareciendo grupos de casos en diferentes países dentro de esas redes extendidas. Esta transmisión por contacto estrecho durante las relaciones sexuales no es exclusiva de HSH.
Tal y como ha recordado el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EEUU “cualquier persona, independientemente de su orientación sexual, se puede contagiar de MPX a través del contacto con fluidos corporales, llagas de una persona con MPX o artículos compartidos (como ropa y ropa de cama) que hayan sido contaminados con fluidos o llagas de una persona con MPX”. Y añaden que, además, “puede propagarse entre las personas a través de las gotitas respiratorias, normalmente en un entorno cercano, como el mismo hogar o un entorno sanitario.”
Desde el European Center for Disease Control se recomienda “a las organizaciones de Salud Pública y las organizaciones comunitarias tomar medidas para concienciar sobre la posible propagación de la MPX en las comunidades de personas que se identifican como HSH o que mantienen relaciones sexuales ocasionales o que tienen múltiples parejas sexuales”.
El peligro de estigmatizar
En segundo lugar, aunque ser conscientes de que hay grupos más susceptibles por ciertas prácticas puede ser útil para establecer medidas preventivas y de Salud Pública, también entraña el riesgo de crear un estigma para estos mismos grupos que se pretende proteger. Es decir, crear un prejuicio y etiquetar a individuos como parte de un grupo que se considera socialmente inaceptable.
Precisamente, los HSH fueron uno de los grupos que sufrió –y sufre– el estigma relacionado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), ligado a las imágenes y primeras noticias de comienzos de los años 80. Aún hoy, existe la creencia de que el VIH sólo afecta a determinados grupos, se ejercen juicios morales sobre las personas contagiadas y se les culpabiliza del contagio.
Cabe por tanto recordar la responsabilidad de los medios de comunicación para no contribuir a esta potencial estigmatización.
Igualmente, ante el trabajo frenético que se presenta para las próximas semanas, se debe trabajar para que los protocolos que se están elaborando desde diferentes instancias no sean estigmatizantes.
Elisa Chilet Rosell, Profesora del área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Miguel Hernández. Licenciada en Biología y Máster Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales por la Universidad de Valencia, y Doctora en Salud Pública por la Universidad de Alicante. Desde el año 2005 ha participado en proyectos de investigación en Salud Pública aplicando la perspectiva de género. Ha colaborado con diferentes instituciones ecuatorianas en el ámbito de la educación superior y la investigación. Dirigió el Proyecto “¿Es la equidad de género la clave para la salud sexual y reproductiva en adolescentes tempranos? El estudio de las normas de género y su asociación con la salud sexual y reproductiva” (2015-2017), en la Universidad de Cuenca (Ecuador). Este proyecto forma parte del primer proyecto Global sobre la salud sexual y reproductiva en la adolescencia temprana (GEAS), coordinado por la School of Public Health of Johns Hopkins University, Organización de la Salud y Fondo de Población de las Naciones Unidas.
Cuando ni siquiera hemos dejado atrás la pandemia de covid-19, otro virus, el de la viruela del simio, irrumpe con fuerza en el contexto mundial.
La viruela del simio es una enfermedad viral rara endémica en algunos países africanos. Sin embargo, en pocos días, decenas de casos de viruela del simio han sido confirmados en, al menos, 12 países no africanos. El primero apareció en el Reino Unido y fue notificado el 7 de mayo. El paciente había realizado un viaje reciente a Nigeria, donde se cree que contrajo el virus antes de viajar a Reino Unido.
La detección del virus en multitud de pacientes y en poblaciones separadas por todo el mundo en pocos días ha provocado una lógica alerta científica, sanitaria, administrativa y social. Los casos notificados hasta el momento no tienen vínculos de viaje establecidos a áreas endémicas, pero es posible que algún evento multitudinario reciente haya actuado como foco amplificador.
Las investigaciones epidemiológicas están en curso. A medida que aumenta la vigilancia en países no endémicos es muy probable que sean identificados y confirmados más casos de viruela del mono.
Sin duda, la situación apunta a que estamos al principio de una posible epidemia y que es importante crear conciencia social, brindar orientación técnica, afianzar y apoyar a los sistemas de vigilancia y diagnóstico, prevenir el desarrollo del brote, proteger a los agentes sanitarios e informar sobre las características de la enfermedad.
Es necesario mantener la alerta y ser precavidos. Pero por suerte, no todo son malas noticias. Este nuevo brote infeccioso tiene varias buenas. He aquí algunas de ellas.
1. Es un virus conocido
No estamos ante un nuevo agente patógeno desconocido. El virus fue descubierto en 1958, cuando ocurrieron dos brotes de una enfermedad similar a la viruela en colonias de monos mantenidos para labores de investigación. El primer caso humano de viruela del simio fue notificado en agosto de 1970 en la República Democrática del Congo. Desde entonces, el virus ha sido estudiado y se ha realizado un seguimiento de los casos y brotes que ha originado.
2. Es un virus relativamente estable
El virus de la viruela del simio es un virus de ADN relativamente grande que muta a menor velocidad que virus de ARN como los coronavirus o los influenzavirus. Los virus de ADN tienen mejores sistemas para detectar y reparar mutaciones que los virus de ARN, lo que significa que es poco probable que el virus de la viruela símica haya mutado repentinamente o que lo haga con una tasa elevada como para alcanzar una excelente transmisión humana o manifestar una variabilidad alta.
Esta situación provoca que, una vez superada la enfermedad, el individuo adquiera inmunidad a largo plazo contra el virus. Hasta la fecha se han caracterizado dos clados genéticos del virus de la viruela del mono, el clado de África Occidental y el clado de África Central. Ambos están separados geográficamente y tienen diferencias epidemiológicas y clínicas definidas. La secuencia de ADN muestra que el virus causante del brote actual es del tipo leve que circula por África Occidental y que está estrechamente relacionado con los virus de la viruela del simio detectados en el Reino Unido, Singapur e Israel en 2018 y 2019.
3. Parte de la población mundial ya tiene cierto grado de inmunidad
El virus de la viruela del mono, el virus de la viruela humana y el virus vaccinia son ortopoxvirus estrechamente relacionados. La exitosa campaña de vacunación contra la viruela humana acarreó que la enfermedad fuera declarada erradicada en 1980. Los datos históricos apuntan a que la vacuna contra la viruela humana protege en torno a un 85 % contra la viruela del simio, por lo que las personas que fueron vacunas de viruela, que son gran parte de las que superan los 45 años, son menos vulnerables al virus.
4. Conocemos cómo se transmite la enfermedad
La transmisión zoonótica de animal a humano puede ocurrir por contacto directo con la sangre, fluidos corporales, mucosas o lesiones cutáneas de animales infectados. Comer carne cruda o mal cocida de animales infectados es un factor de riesgo. La transmisión de animal a humano también puede ocurrir por mordedura o arañazo.
La transmisión de persona a persona puede ocurrir por contacto cercano con gotitas de partículas y secreciones respiratorias, lesiones en la piel de una persona infectada u objetos recientemente contaminados. La transmisión también puede ocurrir a través de la placenta de la madre al feto o durante el contacto cercano durante y después del nacimiento. El virus ingresa al cuerpo a través de heridas en la piel, (aunque sean inapreciables), el tracto respiratorio o las membranas mucosas.
Conocer las rutas de transmisión permite establecer medidas de prevención eficaces.
5. La transmisión entre humanos es considerada moderada y poco eficiente
Es la primera vez que se informa de cadenas de transmisión de la enfermedad en Europa sin vínculos epidemiológicos conocidos con África Occidental o Central. Los canales de transmisión más probables de la enfermedad son a través de gotitas y/o contacto con lesiones infectadas.
La mayoría de los casos aparecidos en Europa han sido en hombres jóvenes, muchos de los cuales se autoidentifican como hombres que tienen sexo con hombres. La transmisión entre parejas sexuales aumenta debido al contacto íntimo durante las relaciones sexuales con lesiones cutáneas infecciosas, pero la probabilidad de transmisión entre individuos sin contacto cercano se considera baja.
6. La manifestación clínica de la viruela del simio suele ser leve
La viruela del mono suele ser una enfermedad autolimitada con síntomas que duran de 2 a 4 semanas. Históricamente, la tasa de letalidad de la viruela del simio en el contexto africano ha oscilado entre el 0 y 11 % en la población general, y ha sido mayor entre los niños pequeños.
El clado de África Occidental, el tipo visto hasta ahora en Europa, tiene una tasa de letalidad de alrededor del 3,6 % (estimada a partir de estudios realizados en países africanos). La mortalidad es mayor en niños, adultos jóvenes y personas inmunodeprimidas. Pueden ocurrir casos severos, pero la mayoría de las personas se recuperan de la enfermedad en pocas semanas.
7. Los síntomas de la enfermedad son característicos y evidentes
El virus es fácil de rastrear porque, a diferencia del SARS-CoV-2, que puede propagarse de forma asintomática, la viruela símica no suele pasar desapercibida. En gran medida por las lesiones cutáneas que provoca.
Además, la sintomatología de la viruela del simio (fiebre, dolor de cabeza intenso, inflamación de los ganglios linfáticos, dolor de espalda, dolores musculares y decaimiento) facilita el diagnóstico de la enfermedad y la detección de personas infectadas.
Del primer al tercer día de aparecer la fiebre surge una erupción cutánea característica. La erupción afecta a la cara (en el 95% de los casos), y las palmas de las manos y las plantas de los pies (en el 75% de los casos). También se ven afectadas las mucosas orales, los genitales y las conjuntivas, así como la córnea.
La erupción evoluciona secuencialmente de máculas (lesiones con una base plana) a pápulas (ligeramente elevadas), vesículas (llenas de líquido claro), pústulas (llenas de líquido amarillento) y costras que se secan y se caen. El número de lesiones puede variar de unas pocas a varios miles.
8. Existen métodos de detección rápidos y eficaces
En numerosos laboratorios de Europa, América y África está bien establecida la detección del ADN del virus de la viruela del simio, mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, a partir de lesiones cutáneas sospechosas. Las costras, los hisopos y el líquido de la lesión aspirado son preferibles a las muestras de sangre.
Los protocolos recientes de PCR en tiempo real pueden discriminar no solo el virus de la viruela del simio de otros orthopoxvirus, sino también los dos clados descritos.
9. Tenemos vacunas efectivas
Las vacunas originales de la viruela humana (primera generación) ya no están disponibles en el mundo, pero han sido desarrolladas nuevas vacunas de segunda y tercera generación basadas en el virus vaccinia. Estas vacunas presentan actividad frente a la viruela humana y a la viruela del mono.
Las vacunas ACAM2000 y Aventis Pasteur Smallpox Vaccine (APSV) están basadas en virus vaccinia atenuado con capacidad de replicación y son administradas mediante la técnica de punción múltiple. La vacuna Jynneos, nombrada cómo Imvanex en la Unión Europea e Imvamune en Canáda, es una vacuna de tercera generación que contiene un virus vaccinia Ankara modificado (MVA-BN) incapaz de replicarse en el cuerpo humano pero capaz de provocar una potente respuesta inmunitaria frente a la viruela humana y a la viruela del simio.
Jynneos es la única vacuna contra la viruela del simio y la viruela no replicante aprobada por la FDA para uso no militar.
10. Hay tratamientos antivirales efectivos
El Cidofovir y el Brincidofovir tienen actividad comprobada contra poxvirus en estudios in vitro y en animales. El Brincidofovir es un potente inhibidor de la ADN-polimerasa de gran variedad de virus de ADN bicatenario como es el caso del virus de la viruela del simio.
También el Tecovirimat (ST-246) es eficaz en el tratamiento de enfermedades inducidas por ortopoxvirus y los ensayos clínicos en humanos indican que el medicamento es seguro y tolerable con solo algunos efectos secundarios menores. El Tecovirimat está indicado para el tratamiento de la viruela bovina, la viruela del mono y la viruela humana en adultos y niños con un peso corporal de 13 kg como mínimo.
A pesar de las buenas noticias, debemos ser prudentes y mantenernos alerta porque todavía existen preguntas sin respuestas. Algunas están relacionadas con la posibilidad de que el aumento repentino en los casos sea debido a una mutación que permita que este virus de la viruela del simio se transmita más fácilmente que los del pasado, de que el virus haya podido propagarse en silencio y de que cada uno de los brotes se remonte a un único origen o a varios simultáneos.
Aún así, cabe esperar que el brote actual no requiera estrategias de contención más allá que la que implica la vacunación en anillo.
Raúl Rivas González es Catedrático de Microbiología en la Universidad de Salamanca. Licenciado en Biología (1999) y Doctor en Microbiología (2003). Director del grupo de investigación reconocido "Interacciones Microbianas" de la Universidad de Salamanca. Investigador del Instituto de Investigación en Agrobiotecnología (CIALE), investigador de una Unidad de Excelencia de la Junta de Castilla y León y científico vinculado al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Ha sido investigador de la Universidad de Gent en Bélgica y profesor visitante en la Universidad Austral de Chile. Su investigación está relacionada con la microbiología, la biotecnología, la biodiversidad bacteriana y las interacciones microbianas. Su experiencia se puede resumir en la participación en 60 proyectos y contratos de investigación, siendo en 40 de ellos el investigador principal. Autor de 4 patentes, 5 licencias de derechos, 238 comunicaciones científicas en congresos, 200 publicaciones científicas (artículos de investigación, artículos técnicos y capítulos de libros), 33 artículos docentes y 100 artículos de divulgación. Es subdirector del Departamento de Microbiología y Genética de la Universidad de Salamanca y ha sido editor en jefe de la revista "Microbiology Insights" (2008-2017) y editor asociado en otras revistas internacionales. Evaluador de proyectos científicos nacionales e internacionales. Miembro de comités científicos de reuniones y congresos. Asesor científico de empresas. Ha alcanzado la evaluación de Excelente en el Programa Nacional Docentia (2007-2012 y 2013-2016). Ha participado en 22 proyectos de innovación y mejora docente siendo en 13 de ellos el investigador principal. Ha supervisado 14 Tesis Doctorales, 9 Tesis de Grado, 34 Trabajos de Máster, 60 Trabajos de Grado, 4 alumnos de formación, 8 prácticas en empresa y 3 alumnos con becas de colaboración en departamentos universitarios. Ha sido director de 43 cursos de formación permanente y especializada. Imparte docencia en la Universidad de Salamanca en los grados de Farmacia (Microbiología), Ciencias Ambientales (Biotecnología Ambiental), y Criminología (Métodos microbiológicos y de biología molecular en investigación criminalística), así como en el Máster oficial en Evaluación y Desarrollo de Medicamentos. Ha sido profesor de los Campus Científicos de Verano (FECYT, 2016-2018) y del Programa Interuniversitario de la Experiencia de Castilla y León (2015-2018). Ha recibido varios premios y menciones entre los que destaca el Primer Premio Nacional de Fotografía Científica (Gobierno de España y FECYT, 2015). Es miembro de la Sociedad Española de Microbiología, de la Sociedad Española de Fijación de Nitrógeno, de diversas comisiones docentes y ha intervenido en numerosos tribunales nacionales e internacionales para la evaluación de trabajos académicos de diversa índole. Participa activamente en la difusión y divulgación de la Microbiología y de la Biotecnología a la sociedad impartiendo charlas, talleres o cursos de formación e interviniendo en actividades como la “Semana de la Ciencia en Castilla y León”, el festival “Pint of Science” o “La Noche Europea de los Investigadores” entre otras. Desde el año 2015 hasta 2018 dirigió y condujo el programa de radio semanal “El Viejo Verde” (http://radio.usal.es/) emitido por internet y por la 89.0FM Salamanca y dedicado a la divulgación científica. En el año 2019 publicó “La maldición de Tutankamón y otras historias de la microbiología” y “El asesino que envenenó a Napoleón y otras historias de la microbiología”, en el año 2021 publicó "Las sirenas de Colón y otras historias prodigiosas de la biología" y en el año 2022 ha publicado "La penicilina que salvó a Hitler y otras historias de la microbiología" todos ellos del sello Guadalmazán de la editorial Almuzara.
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