No puede seguir igual: Cambio en el Ministerio de Sanidad y su proyección a superar la pandemia Covid-19

Lens: Canon EF-S 10-18mm F4.5-5.6 IS STM.
por José Luis Pedreira Massa

Cambio inmediato en el Ministerio de Sanidad. Cambio que acontece tras una época convulsa y convulsionada por una pandemia o sindemia de proporciones nunca conocida durante los últimos 100 años, donde se ha desarrollado una gestión, por mor de las circunstancias, rodeada de más incertidumbres que certidumbres, dominada por la técnica de aprendizaje consistente en el ensayo-error. Este tiempo de gestión sanitaria ha sido muy duro, muy duro, sin ningún género de dudas.

Ahora estamos en una tercera oleada de reactivación de los contagios, pero vislumbramos una luz de salida con la aceptación de varias vacunas por parte de las agencias de acreditación sanitaria, se puede asegurar que seguridad y fiabilidad se compensan y, por lo tanto, son productos que pueden y deben ser administrados a la población a tal fin.

Se avecina un cambio de titular en el Ministerio de Sanidad, que trae incluida una polémica. El departamento Ministerial ha estado en el ojo del huracán de toda la pandemia. Quizá uno de los escollos de este Ministerio haya sido limitarse, casi en exclusiva, a la gestión de la pandemia y no atender suficientemente, como se esperaba, a otros temas organizativos y de contenido que estaban esperando, casi exigiendo, una intervención decidida.

Con todo el respeto y apoyo al Presidente del Gobierno (PG), este cambio debiera suponer que en la cabeza de la gestión sanitaria se pusiera alguien que lidere ese cambio con decisión y conocimiento, sabiendo que la atención a la pandemia aún durará mucho tiempo, pero donde emergen otros temas con fuerza y determinación, algunos inaplazables de atender y abordar con decisión. Por ello, lejos de pensar en quién va a ser Ministro o Ministra, necesitaríamos un esfuerzo para definir el perfil de su actuación política y gestora hacia el futuro, evitando el cortoplacismo al que algunos pretenderían empujarle. No se puede olvidar que el liderazgo del Ministerio de Sanidad se obtiene porque la sanidad constituye una fuente donde se estimula la equidad y la cohesión del sistema, tanto la cohesión social como la territorial; permitiendo que los sectores sociales más pobres y menos favorecidos  accedan a las últimas tecnologías, sin tener que empeñarse económicamente (por ejemplo como en USA) y que justifica el concepto de “salario social” que se le otorgó desde los Pactos de la Moncloa.

Como dice Noam Chomsky: “Si asumes que no existe esperanza, entonces garantizas que no habrá esperanza. Si asumes que existe un instinto hacia la libertad, entonces existen oportunidades de cambiar las cosas”. Este es el ánimo y la actitud que alientan estas reflexiones sobre el futuro del Ministerio de Sanidad, algunos lo consideraban un Ministerio residual y la pandemia ha hecho que pasara a primera línea, aunque haya sido de una forma un tanto abrupta.

El primer asunto a dilucidar consiste en aclarar si el Ministerio de Sanidad es necesario, habida cuenta que las competencias están transferidas a las Comunidades Autónomas (CCAA). Esta afirmación es una verdad a medias. Las CCAA tienen transferidas las competencias gestoras en el ámbito de su competencia. Pero el Ministerio de Sanidad representa, desde la perspectiva política, la presencia del Gobierno, del conjunto del Estado, debiendo asumir la responsabilidad de homogeneizar los diferentes servicios de salud de todas y cada una de las CCAA, con el fin que la población sea atendida con equidad en el conjunto del Estado.

Permanece en el Ministerio la capacidad de legistar en temas fundamentales tanto asistenciales como de definición tanto del modelo como de los profesionales y la población. Tener el BOE es un poder fundamental. Su labor en la coordinación de todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) es fundamental y representa la constatación de asumir y ejercer el liderazgo en este tema de forma funcional, claro y transparente. No es detentar un nombramiento, sino ejercer el liderazgo, algo que durante lustros no hemos visto en la gestión ministerial de la sanidad, hasta la llegada del primer gobierno socialista de Pedro Sánchez (PG).

Una tarea de liderazgo, nada fácil en el momento actual, consiste en incrementar el sentido de pertenencia al SNS en su conjunto. Porque es un sistema de gran eficacia (soluciona prácticamente todos los problemas de salud que se le presentan), es altamente eficiente pues lo hace solamente con  un PIB que ha oscilado del 6,5% y rebajado al 5,9% por los sucesivos gobiernos de la derecha y, además, tiene una elevada efectividad para los clientes externos (salvo en listas de espera) y una efectividad baja para los clientes internos (se ha visto muy disminuida su capacidad adquisitiva, la precariedad en el empleo, la gran presión durante la pandemia).

Dentro de esta labor de liderazgo se encuentra obtener, en el marco de los Presupuestos Generales del Estado (PGE), una financiación adecuada y suficiente para la Sanidad. Una financiación que abandone el mantra del gasto, para enarbolar la realidad: la asignación presupuestaria a la sanidad es una inversión. La inversión supone campos específicos: la recuperación de los trabajadores y sus familias para el entramado socio-laboral, esta pandemia lo ha puesto de manifiesto con la dialéctica recuperar la salud o potenciar la economía, esa contraposición es una falacia en sí misma, pues ambas están interrelacionadas en grado sumo, por ello la financiación sanitaria no es gasto, sino inversión.

No olvidemos que la inversión sanitaria afecta a los proyectos I+D+i, ahí está la obtención de las vacunas para el covid-19, donde se han derivado millones de euros en muy escaso periodo de tiempo, habiéndose conseguido, con rapidez histórica, resultados positivos en varios centros de investigación, lo que también ha supuesto una ganancia económica para la industria farmacéutica, como prueba tenemos que la denominación de las vacunas se realiza por el de la industria que la comercializa y distribuye.

Inversión también es la tecnología sanitaria, tanto digital como de instrumentación sanitaria, constituyendo una industria puntera en investigación e innovación, así como en mano de obra cualificada y creación de puestos de trabajo. En España la instrumentalización está obsoleta, la pandemia también lo ha puesto de manifiesto, se precisa un plan Estatal de renovación y es un tema urgente.

Hay otros campos, pero estos tres justifican, por sí mismos y en su conjunto, el cambio de concepto de la financiación sanitaria y dejar de ser considerada un gasto, para incluirse en un claro y determinante caladero de inversión. Retomar porcentajes del 7-8% del PIB para la sanidad, no es más que situarnos a la altura de otros países de nuestro entorno, siendo muy conscientes que somos más eficaces y más eficientes que ellos.

Tras el liderazgo y la financiación hemos de situar a los profesionales sanitarios. Un colectivo profesional de alta cualificación, con un costoso y prolongado periodo de formación. Durante esta pandemia han evidenciado un gran pundonor y sacrificio que la población les ha reconocido. Ya es hora que el SNS tenga una política adecuada con los profesionales sanitarios y exista un marco legal adecuado para todo el SNS. Abordar las especialidades sanitarias, la formación en ellas con contenidos más actualizados y flexibles, la dependencia de los puestos de trabajo, la calidad asistencial, minimizar la temporalidad, la progresión profesional, la carrera profesional como algo más que un plus económico, son campos abiertos y de una trascendencia fundamental.

Desde que se aprobó la LGS no se ha actualizado su estructura funcional y organizativa. Ha llegado la hora para ver los aciertos, pero también las carencias de este sistema organizativo y que, una vez más, la pandemia ha evidenciado, aunque se haya abordado con imaginación en la medida posible. En este sentido resulta fundamental establecer una organización dinámica, moderna, con visos de futuro y que incorpore la peculiaridad de las CCAA. El marco corporativo parece una organización de garantía, aportando riqueza y muchas posibilidades de desarrollo en el SNS. Ponerlo en marcha supone estudiar la legislación y debatir con las CCAA. Se incluye así la participación de la ciudadanía y de los Comités y Consejos, como elementos consultivos de un interés creciente y no menguante, o francamente testimonial, como es en la actualidad. Con esta nueva estructura organizativa el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) redefine sus tareas y su relevancia de una forma diferente y articulada con la cogobernanza, que dejaría de ser una mera palabra, repetida a veces de forma harto insulsa, para posicionarse con sentido real y ejecutivo en la dirección de la corporación.

La digitalización del SNS debiera ser una de las líneas de referencia para el cambio. La digitalización no consiste solo en dotar ordenadores y conexiones telemáticas, ni tan siquiera disponer de plataformas adecuadas donde se asegura la confidencialidad y se mantenga la trazabilidad de la asistencia y de los procesos terapéuticos con posibilidad de registrar esa actividad. La digitalización requiere desarrollar sistemas de ayuda para la toma de decisiones de los profesionales sanitarios, realizando predicciones con los desarrollos actuales de la inteligencia artificial y el uso de los big-data y todos los desarrollos actuales en el campo del diagnóstico, de la terapéutica, de la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia recopilada con estos nuevos campos de la digitalización. El fin último de esta digitalización consiste en mejorar la relación y la confianza profesional-paciente y, por lo tanto, requiere que haya una estrategia clara para difundir la digitalización a todos los niveles asistenciales y organizativos del SNS.

Diseño, implementación, desarrollo y evaluación de las estrategias asistenciales fundamentales. Se formuló la de Atención Primaria (AP), pero se encuentra paralizada, se necesita su inmediata activación porque la AP se está ahogando, se está disolviendo como un azucarillo en el agua. La Pandemia ha evidenciado la importancia de la AP y su incardinación con la Salud Pública (SP), pues si la pandemia lo ha puesto de manifiesto lo que ha constatado, de forma complementaria, ha sido la gran vulnerabilidad en que se encontraban tanto la AP como la SP. Es fundamental retomar la estrategia y, con determinación y decisión, ponerla en práctica sin dilación.

La segunda gran estrategia es la de Salud Mental (SM), se encuentra en fase de re-elaboración. El PG en su última comparecencia de noviembre del pasado año, explicitó que la Estrategia de SM se constituía como prioridad del Gobierno. He de señalar que casi me da un síncope, como Coordinador Científico de la Estrategia. Pues bien, era un tema que se iba postergando por la ancestral división entre los profesionales de SM, por temas diversos. Es la hora de superar esas diferencias, buscar consensos, integrar lo “nuevo” con lo “clásico” y saber realizar una síntesis, donde se incluyan líneas de actuación relevantes en los planteamientos, los trastornos más relevantes sobre los que incidir y los dispositivos asistenciales en los que se va a atender este tipo de pacientes, sin olvidar la formación y la investigación, así como la evaluación de la estrategia. La estrategia de SM no es como la de la diabetes o como la del ACVA, la estrategia de SM incluye a toda una especialidad sanitaria y a la actividad de varias profesiones, lo que ya configura el trabajo en equipo multiprofesional y, sobre todo, una dinámica no de líneas generales, sino de toda una actividad profesional y científica, dirigida a una parte creciente de la población. No olvidemos el reclamo que se ha hecho a la SM, desde la ciudadanía y desde los profesionales sanitarios, en el caso de la pandemia, también este tema se debe abordar en la estrategia, no puede haber excusas.

Una gestión sanitaria progresista incluirá los derechos de la ciudadanía. Unos derechos básicos en la participación, reconocida en la LGS y con una difícil articulación en la práctica, lo que obliga a replantearse este tema con sensibilidad y decisión. También debe plasmarse el desarrollo de la ley de autonomía paciente, la despenalización de la eutanasia ha representado un avance muy manifiesto en el reconocimiento de los derechos individuales de los pacientes, asumiendo la demanda social y reconociendo la autonomía de los pacientes. Por fin situamos el reconocimiento de la asistencia universal y el acceso a las prestaciones, al eliminar co-pagos instaurados por los gobiernos de la derecha: Así se dan pasos reales en orden a representar pilares en la equidad y la cohesión social y territorial. La pandemia ha sido un terreno propicio para ver estos derechos y el campo a desarrollar por el Ministerio en la totalidad del Estado, porque es su misión y asumiendo el liderazgo que le corresponde.

La Salud Pública, necesita un fuerte impulso organizativo y la creación, por fín, de la Agencia Estatal de SP que contemplaba la ley y los gobiernos de la derecha no constituyeron. Una SP que incida en los determinantes de salud y en la promoción de salud como dos pilares sobre los que articular el resto de las herramientas como la epidemiología y vigilancia epidemiológica, la educación sanitaria, los programas específicos como la mujer, la infancia, la tercera edad, los protocolos de prevención, la atención a las afecciones crónicas y a las nuevas cronicidades. Todo un proceso de análisis y comprensión alternativo, lleno de fundamento científico moderno y dinámico y que la pandemia, una vez más, ha evidenciado de forma manifiesta.

Existen más temas de gestión sanitaria como establecer una política de calidad, seleccionar a los gestores sanitarios con criterios profesionales y experiencia, el trabajo con el Ministerio de Universidades para replantearse los estudios sanitarios y actualizarlos, con el Ministerio de Investigación para establecer las áreas prioritarias de investigación en salud, tanto en ciencias básicas como en los aspectos clínicos, que trasciendan los meros ensayos clínicos, la función social y asistencial de las especialidades sanitarias, las acciones socio-sanitarias, el impacto en la salud de las nuevas formas de consumo… Son muchos campos que se deben priorizar y distribuir en equipos de trabajo rigurosos y bien coordinados.

La prerrogativa de nombrar al Ministro o Ministra corresponde al PG, pero no está mal hacer algún comentario, sin que se considere una osadía. En el Gabinete del PG debiera existir algún asesor de solvencia y experiencia para la sanidad, sería lo lógico. Por ello esperamos de las posibles candidaturas, una actitud accesible y receptiva a la gran cantidad de problemas existentes, por lo tanto precisará de tacto y capacidad de escuchar de forma constructiva. Quizá en este momento se precisa, más que nunca, un baño profesional sanitario, bien sea personal o de mucho calado en el equipo del que se rodee, ya que el actual resulta francamente mejorable, según su propia actuación.

El trabajo en equipo no es trabajar muchos juntos, ni ser amigos del alma, ni tan siquiera llevarse bien en exclusiva; trabajar en equipo es una dinámica a la que tender y que tiene sus dificultades, algunas son muy sutiles. Si se desconoce el campo, pero se posee habilidades políticas de primera línea, parece razonable que el peso del campo científico-técnico debe ser consistente en la segunda línea e incrementar la relevancia de los Comités y Consejos consultivos. La decisión siempre será del responsable ministerial, pero el método fundamenta la consistencia de los contenidos con flexibilidad y rigor en el trabajo realizado.

La situación sanitaria y política actual no permite nuevas experiencias, ni que el que sea nombrado o nombrada realicen un máster acelerado en gestión sanitaria. Es muy urgente que el próximo responsable conozca el campo, hay retos tremendos para abordar y vulnerabilidades de mucha relevancia del SNS que es preciso suturar, el tiempo de “puesta al día” incrementa los riesgos evolutivos sobre el SNS.

Los sucesivos gobiernos de la derecha fueron dando los pasos descritos por Noam Chomsky para la privatización de los servicios públicos y lo cumplieron de forma incompleta a nivel estatal, pero en CCAA ya han dado pasos muy consistentes como Madrid y Galicia. La primera fase consiste en disminuir el presupuesto a los servicios públicos, lo cumplieron entonces y lo cumplen en muchas de las CCAA que gestionan, en el plano general la financiación de la sanidad perdió un punto porcentual en el PIB. Como consecuencia de esa disminución financiera, los servicios que se prestan a la población son menores, la pandemia ha puesto de manifiesto la carencia de profesionales que no habían sido repuestos, la falta de desarrollo de nuevas líneas de trabajo y la crisis del sistema en su conjunto. Ante ello, la población y los profesionales de resienten, con lo que llevan a cabo una queja sobre el funcionamiento de esos servicios públicos; así ocurrió en la pandemia donde se puso en primera línea de ataque: la sanidad española no es la mejor como se nos contaba, esta descalificación total, excluía los factores contextuales que la habían llevado a ese punto. Como consecuencia final de todo, acontece la privatización de los servicios, el caso de la Comunidad de Madrid es paradigmático: construir hospitales y pasarlos a la gestión privada, privatizar servicios (laboratorio, radiología, listas de espera), dotaciones discutidas y parcializadas que se “otorgan” a manos privadas (la gestión del Hospital Enfermera Isabel Zeldal, es todo un ejemplo, los rastreadores concedidos a una gran empresa de gestión sanitaria), incremento muy importante de los presupuestos dedicados a convenios con la asistencia privada. Este trayecto de Noam Chomsky no solo es una elaboración teórica, sino la estructuración comprensiva de lo que sucede en la práctica.

Decía el Premio Nobel de literatura D. Jacinto Benavente que “Los pueblos débiles y flojos, sin voluntad y sin conciencia, son los que se complacen en ser mal gobernados”. A buen entendedor…

Quisiera finalizar con una frase que tomé del Refectorio de la Abadía Cisterciense de Cluny: “Si llegase algún monje peregrino de lugares distantes, con deseos de vivir como huésped de este “monasterio”, y se amoldara a las costumbres que aquí encontrare, sin alterar por prodigalidad la paz del “monasterio”, y dándose por satisfecho con lo que éste le brinde, podrá permanecer aquí todo el tiempo que desee. Si por otra parte hallare en algo algún defecto, y lo hiciera notar razonablemente con humildad y claridad, el “Abad” discutiría su queja prudentemente, no sea que Dios haya enviado al peregrino justamente para tal objeto. Pero si se mostrara murmurador y contumaz durante su permanencia como huésped, se le dirá honradamente que debe partir, si no se fuere, que dos monjes fornidos, en el nombre de Dios, se lo expliquen mejor” (el entrecomillado dentro del texto es mío). Así se cumpla.


José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
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