La pandemia, la infección por coronavirus denominado Covid19… ha resultado un aldabonazo para muchas cosas, tanto en la salud somática como, se supone, para la salud mental. Independientemente de todo lo que se viene publicando el punto de mayor evidencia es de lo que menos se habla: el duelo.
El duelo es una reacción adaptativa normal ante la ruptura del vínculo afectivo que se crea en el seno de una relación. Un vínculo afectivo tejido según las estructuras del apego y del vínculo en la primera infancia. Este apego se configura como armazón fundamental para las relaciones sociales posteriores a lo largo de nuestra vida, porque se sustenta en la seguridad que aporta y en la continuidad de la relación afectiva. Estas son condiciones básicas para comprender las relaciones interpersonales, las relaciones afectivas. Seguridad y continuidad, son dos elementos sustentadores que tienen un tercer elemento que los une a ambos: la confianza.
Estas conductas de apego se establecen con ese tono de voz, esa caricia, ese abrazo, el beso, el tomar del brazo…Así se despierta la empatía y el regustillo interior cuando estás con esa persona determinada. Con cada persona el apego funciona de una forma determinada, aunque tenga unas bases comunes.
El objetivo fundamental del apego es sentirse seguro, contenido, en disposición de relacionarte de forma afectiva y adecuada con los demás y en seleccionar a esas figuras de apego. La primera es la que significó todo, es la que Winnicott denominaba como “función materna”, que cumplía las tres funciones fundamentales de sostener, contener y mostrar lo nuevo. Luego van aconteciendo otras figuras con las que nos relacionamos y que organizamos con las conductas de apego. Pero no todas las personas tienen la misma categoría y Bowlby nos enseña lo que denominó como la “jerarquía de las figuras de apego”, explicando que nuestra mente les asigna ese lugar, esa relevancia para determinadas situaciones y en determinados momentos.
El apego sostiene la estructura de nuestros vínculos y les da consistencia y sentido. Nos mantiene unidos a esas personas en el seno de esa “jerarquía” que otorga la firmeza, consistencia y fortaleza de ese vínculo. En cada dificultad retomamos ese vínculo y retornamos a quien nos sentimos vinculados y el apego funciona como regulador para abordar esa dificultad.
En ocasiones ese vínculo se rompe, lo hace por muchas circunstancias puede ser desde una ruptura amorosa o afectiva hasta la más drástica de todas: la muerte. La reacción ante esa ruptura es lo que llamamos duelo. Por lo tanto: el duelo no es ninguna patología, sino que es una reacción normal y adaptativa de cada persona ante una situación de pérdida afectiva. Si es de cada persona supone que no todos reaccionamos igual ni incluso ante una pérdida equivalente, por ejemplo de una madre, ya que cada uno de nosotros hemos revestido la situación con nuestras especiales características de desarrollo, de personalidad y de cómo fue esa experiencia temprana que moduló el tipo de apego y, por lo tanto, de nuestro funcionamiento vincular. Pero, por extensión, también se incluye la reacción ante pérdidas fundamentales como la de un negocio, la del trabajo, la de la casa, pero es por extensión.
El duelo se manifiesta con especiales características subjetivas tanto en la forma de presentación como en la duración del mismo. No obstante existen unas tareas que debe cumplir el duelo: frente a la reacción de incredulidad inicial surge como primera tarea el aceptar la realidad de la pérdida; hemos de trabajar las emociones surgidas por el dolor de la pérdida; la tercera tarea consiste en adaptarse a un medio en el que la persona desaparecida está ausente; todo lo anterior posibilita que nos permitamos recolocar emocionalmente al desaparecido, al ausente y continuar viviendo nuestra vida. Estas tareas tardan un tiempo variable en poder realizarse y tienen fases de avanzar y fases de retroceso hasta que obtenemos un punto de referencia personal: cuando la persona es capaz de hablar del desaparecido sin dolor, aunque pueda permanecer cierta sensación de tristeza, pero es una tristeza diferente y constructiva, de esta suerte la persona puede volver a “invertir” sus emociones en la vida y en los vivos.
Hemos comentado que estas tareas del duelo se alcanzan de forma variable, porque se influencian por la fase del duelo en la que nos encontramos: en la fase 1ª es el periodo de insensibilidad que acontece en momentos cercanos a la pérdida; la fase 2ª es la del anhelo, en la que parece que se desea que la persona perdida retorne, tendiendo a negar la permanencia de esa pérdida, es esta fase domina la rabia en la escena relacional y emocional; en la fase 3ª acontece un sentimiento de desorganización y desesperanza, la persona siente una gran dificultad para funcionar en su propio contexto y, por fin, en la fase 4ª se consigue que la conducta se reorganice recuperando el sentido de su vida.
Cada fase permite acelerar o dificultar la realización de las tareas que hemos señalado con anterioridad, por eso la duración no es exacta, sino que tiene un tiempo variable para que la interacción cumpla su función de forma adecuada. Vuelvo a repetir: el duelo y la forma de manifestarse en forma de alteraciones del comportamiento (irritabilidad, decaimiento, enfados), o de las emociones (alteraciones de ansiedad, síntomas de la serie depresiva, llanto, alteraciones perceptivas como sensación de presencia del ser ausente), de la serie psicosomática (síntomas somáticos diversos de intensidad variable y localización diversa como dolores diversos, malas digestiones).
Muchos de los síntomas presentes en un duelo normal pueden aparecer en trastornos depresivos, sin embargo son entidades totalmente diferentes tanto en la clínica como en el tratamiento y en el pronóstico. Pero tampoco se puede olvidar ni menospreciar que algunas reacciones de duelo pueden conducir, en personas vulnerables, hacia una depresión mayor. La depresión puede servir como defensa frente al duelo, lo hace dirigiendo la rabia y el enfado contra uno mismo, con lo que evita dirigirlo hacia la persona desaparecida. Un aspecto que diferencia a estas dos reacciones consiste que en el duelo no existe pérdida de autoestima y la culpa que se siente en el duelo se asocia con algún aspecto específico de la pérdida, mientras que en la depresión el sentimiento de culpabilidad es generalizado. Freud lo explicó diciendo que en el duelo el mundo parece pobre y vacío, mientras en la depresión es la propia persona la que se siente pobre y vacía. Las investigaciones aportan datos acerca que cuando aparece una depresión mayor en el curso de un duelo, se trata de personas con algún trastorno o funcionamiento premórbido de la personalidad o con cursos subclínicos de alteraciones depresivas y, sobre todo, existen antecedentes familiares de algún tipo de trastorno mental.
Si las fases y tareas del duelo no se desarrollan de forma adecuada aparecen diversas categorías de duelo, sobre todo en la infancia y adolescencia. El Duelo patológico, aparece cuando no hay forma que la persona supere los sentimientos de pérdida, imposibilidad para trabajar con las tareas a desarrollar durante el duelo, aparición de un cuadro depresivo mayor concomitante. En el Duelo enquistado: Domina el bloqueo en una de las fases o en una de las tareas, sin posibilidad de avanzar y superar la pérdida. El Duelo prolongado se caracteriza porque parece que la persona no acaba nunca de hacer el duelo y se prolongan todas las fases y las tareas se hacen interminables, con lo que la elaboración resulta poco menos que imposible. Por fin en el Duelo diferido: se podría decir que es un duelo en dos tiempos, tras un periodo, variable de duración, aparentemente en cierta normalidad, aparecen síntomas referidos al duelo, pero de forma irregular, con cierta imprecisión y en el que las fases y las tareas del duelo se muestran como desordenadas.
Por lo dicho hasta ahora comprendemos que existen factores determinantes del duelo, que nos ayudan a comprender las diferencias individuales en cuanto a vivencias, duración e intensidad emocional. Destacamos: Quién era la persona perdida y comprender lo que representaba para el sujeto; la naturaleza del apego, como la fuerza del apego (intensidad de los sentimientos afectivos, a más fuerza mayor reacción emocional), seguridad del apego; ambivalencia en la relación (incluye la historia de los conflictos con la persona perdida, de forma especial la existencia de violencia familiar, malos tratos o abusos sexuales). Tipo de fallecimiento: Las categorías se agrupan con las siglas NASH: natural, accidente, suicidio y homicidio.; también hay que incluir el lugar y la forma de producirse la pérdida (esperada o inesperada y repentina); así como las circunstancias que rodean el fallecimiento (p.e. atentado terrorista, tipo de accidente de tráfico o de viaje o laboral). En todas estas características expuestas se ponen en juego sentimientos tales como el proceso culpa/reparación o el sentimiento de impotencia.
Es importante valorar los antecedentes, saber si ha tenido otro tipo de pérdidas anteriores y cómo se ha respondido, la presencia de acontecimientos vitales estresantes de cierto impacto cercana a una pérdida real, incrementa la reacción de duelo y la distorsiona hasta convertirla en disfuncional.
Las variables de personalidad son determinantes: edad, sexo, grado de inhibición de los sentimientos, manejo de la ansiedad y forma de afrontamiento de situaciones estresantes son factores que determinan y son determinados por la estructura de personalidad del sujeto en duelo. Las personas dependientes, o las que padecen ciertos rasgos de personalidad pronunciados (p.e. rasgos narcisistas, inseguridad, inestabilidad emocional, labilidad emocional) elaboran peor los duelos y pueden pasar por momentos de verdadera dificultad a la hora de manejar las pérdidas.
Las variables socio-culturales tienen una gran relevancia: nivel socio-económico-cultural y las características étnicas y religiosas son de gran importancia en la forma de presentarse y elaborar el duelo. De igual forma es clave evaluar el grado de apoyo social y emocional existente y el percibido por la persona, tanto en el interior de la familia como en las relaciones de amistad; se sabe que las personas que progresan menos en el duelo son aquéllas que tienen un apoyo social inadecuado o conflictivo. Tampoco hay que olvidar las posibles ganancias secundarias que se pueden conseguir por la presencia del duelo, ganancias de tipo emocional y afectivo por parte del entorno (p.e. modificaciones en niveles de vida, relacionales, soportes complementarios, algún tipo de renuncias personales o de chantajes emocionales).
El duelo afecta tanto a los sentimientos, como a las sensaciones corporales, al funcionamiento cognitivo y al comportamiento del sujeto, cada uno lo expresa según su sesgo personal y lo fundamental es comprenderlo y ayudar a superarlo, muy raramente precisa un tratamiento especializado.
José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).
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