De los determinantes de salud en la pandemia por covid-19: otra visión para el acercamiento desde la salud pública

“Un buen esquema conceptual no cambia las respuestas, sino las preguntas, porque cambiar las respuestas es una evolución, pero cambiar la pregunta es una revolución”. (J. Wagensberg)
por José Luis Pedreira Massa

 

En un artículo reciente José Félix Tezanos (Temas, septiembre-octubre, 2020) reflexionaba acerca de “la pandemia como un reto adaptativo” donde expresaba: “La pandemia de la covid-19 ha suscitado la necesidad de emprender cambios sociales adaptativos a múltiples ámbitos, acompañados de reformas profundas en los sistemas sanitarios y de prevención social, con especial atención a los sectores más débiles de la sociedad… Las nuevas sensaciones de inseguridad, unidas a las frustraciones y disfunciones que generan los aislamientos terapéuticos, pueden acabar dando lugar a patologías sociales y de la personalidad que incidirán negativamente en la vida social…tomando conciencia que pasamos de estar basados en altos grados de interactividad social, y ahora estar abocados a un nuevo tipo de “sociedad de riesgo” a gran escala”.

De una u otro forma Tezanos nos sitúa ante un planteamiento del abordaje sanitario que debe modificar sus planteamientos de partida, no basta encarar los procesos de pérdida de la salud, ni siquiera la mera formulación preventivista sería suficiente, por lo tanto nos debiera plantear una nueva forma de abordar las relaciones salud-enfermedad en este conflictivo mundo de nuevas interacciones sociales.

Ese nuevo rumbo parte de lo que en Salud Pública se viene investigando como “los determinantes de salud”. En el estudio de salud español de 2014 se siguió el esquema de Lalonde y se obtuvieron unos resultados de sumo interés, el peso de los determinantes se expresa en la Fig. 1, destacando que el mayor peso se encuentra en los estilos de vida que tienen una influencia cercana a la mitad del impacto (40%) y que influyen de forma muy determinante sobre los factores de tipo constitucional, biológicos y genéticos, que suponen casi un tercio (30%) del impacto sobre el proceso salud-enfermedad. El medio ambiente tiene una importancia del 20%, siendo tres veces más importante el ambiente socio-cultural (15%) que el ambiente físico (5%). Por fin, el 10% se refiere a los cuidados de salud.

La actual pandemia nos pone en evidencia, de forma manifiesta, este esquema referencial de los determinantes de salud donde los contenidos socio-sanitarios como los estilos de vida y el medio ambiente adquieren, nada menos, el 60% de peso a la hora de determinar la evolución del proceso salud-enfermedad. En este impacto influyen fundamentalmente factores sociológicos (económicos y culturales) y aspectos de la salud mental (relacionales, perceptivos y comportamentales)

Este nuevo enfoque hace que nos posicionemos ante la pandemia de otra forma y sepamos complementar, modelar y modular las acciones de salud pública, de tal suerte que terminen siendo funcionales y con una amplia base científico-técnica basada en la evidencia científica.

El determinante de salud con mayor impacto se corresponde con los estilos de vida (40%). Es importante evaluar el impacto de este determinante en España, la población tiene una gran movilidad, tanto por trabajo como por razones familiares, por lo tanto, los estilos de vida son muy abiertos e interactivos (ocio nocturno, fiestas familiares y de amistades, ocio joven dinámico, traslados entre comunidades, formas de expresar las emociones y los afectos).

La TV de Alemania ha dedicado un programa con el fin de analizar la razón por la que España tenía tan elevada trasmisión, tantos afectados y habían sucedido tantos fallecimientos. La conclusión del programa fue: los estilos de vida en España era muy diferentes a los del norte de Europa y favorecían sobremanera la trasmisión del virus, puesto que se mezclaban con aspectos socieoeconómicos (concentración poblacional en las ciudades, viviendas de escasas dimensiones, salarios bajos y precariedad laboral). Señalaba el programa que no se habían contemplado estos factores de forma seria y que tendrían una repercusión fundamental en el abordaje en la época postcovid o se conseguiría el abordaje riguroso de la situación creada por la pandemia, lo que incidiría en incrementar la vulnerabilidad en caso de repetición de otras situaciones de salud similares. Recordamos aquí lo expresado en un artículo precedente sobre la movilidad laboral en la Comunidad de Madrid que circulaba del sur (lugar de vivienda) al norte (lugar de trabajo).

El segundo grupo de determinantes hacen referencia a los factores de tipo biológico y genéticos (30%). En el caso de Covid-19 han venido muy bien definidos por la edad de los infectados, de tal suerte que en edades superiores a los 65 años el riesgo de complicaciones severas y de muerte era muy superior a otras etapas de la vida. A ello se sumaba el padecimiento de procesos crónicos de tipo respiratorio o cardiológico, afecciones que disminuyen la respuesta inmunitaria u otro tipo de afecciones crónicas.

El abordaje de estos determinantes nos confronta con la atención socio-sanitaria que reciben las personas mayores y la transformación sanitaria de las residencias de personas mayores, disminuir el hacinamiento de estos dispositivos. La identificación de estos riesgos también nos sitúa ante la diferencia de evolución de estas afecciones crónicas según las diferentes clases sociales por las diferencias nutricionales, el hábitat y los cuidados recibidos. De igual forma hay que contemplar que España es el país más longevo de Europa, lo que facilita la existencia de comorbilidades diversas de tipo respiratorio, cardiológico, endocrinológico, traumatológico, tumoral o de otro tipo lo que comporta múltiples tipos de tratamientos para estas multipatologías con sus interacciones posibles.

El 20% de impacto hace referencia a los factores relacionados con el contexto social que, a su vez, lo integran dos subgrupos: el ambiente socio-cultural (15%) y el entorno físico (5%). En ellos se ve claramente el impacto de la clase social o, si se prefiere, del contexto socio-económico-cultural que en la pandemia por Covid-19 ha existido. En la Comunidad de Madrid el Gobierno conservador de Isabel Díaz Ayuso (IDA) había cerrado Centros de Atención Primaria y sus correspondientes servicios de urgencia, en los barrios del sur de Madrid (Usera, Villaverde, Vallecas, Carabanchel) o poblaciones del sur (Móstoles, Alcorcón, Parla, Fuenlabrada, Getafe), en esos lugares las residencias de mayores tenían peores condiciones y allí la segunda oleada determinó que los contagios se elevaron muy por encima de los 600-700 contagios por 100.000 habitantes, y donde IDA optó por un confinamiento perimetral de esos barrios que representaba una verdadera segregación. Los barios de la clase alta (Salamanca, La Moraleja, Chamartín) o poblaciones del noroeste (Aravaca, Pozuelo, Majadahonda) tenían una tasa menor y las precauciones del Gobierno de Madrid han sido más patentes, a pesar de las múltiples provocaciones y trasgresiones a las normas realizadas, por ejemplo, en el barrio de Salamanca.

La Comunidad de Madrid no opta por las personas, sino que ha optado descaradamente por la economía. Primero es a lo que apela reiteradamente la Presidenta IDA. Segundo es lo que se prima, algunos ejemplos son significativos: en los colegios se limitan a unos 15 alumnos con clases, en general, claras y ventiladas, pero las discotecas reciben al 50% del aforo en locales sin luz natural y sin ventilación y donde no se respetan las normas de mascarillas ni de la distancia interpersonal.

Con parámetros de este tipo la etapa postcovid va a partir viciada desde un marco de desigualdad y de daño de sectores populares frente a lo que representan otros lugares. Esta desigualdad tan manifiesta pone en cuestión la estabilidad de este determinante de salud, en cuanto al cumplimiento de los requisitos y de las interpretaciones socio-culturales tan diversas. Las clases sociales populares tenderán a incrementar su desconfianza en las instituciones y, por ende, en las normas que de ellas dimanan, luego su grado de cumplimiento será menor y la posibilidad de transmisión se incrementará, cerrando un círculo vicioso de muy difícil resolución.

El último grupo de determinantes se refiere al impacto de la organización y funcionamiento de los recursos asistenciales sanitarios (10%). Pues bien, la Comunidad de Madrid se comprometió a reforzar la Atención Primaria, las actividades de Salud Pública y a desarrollar una red de rastreadores eficaz y adecuada. Nada de ésto se cumplió, los centros y las urgencias de atención primaria permanecieron cerradas (sobre todo en los distritos del sur), la posibilidad de contactar telefónicamente con los servicios asistenciales de atención primaria se transformaron en una quimera, cuando se conseguía, las citas se demoraban en el tiempo. El contrato de profesionales no se realizó, se aducía que no había médicos ni enfermería disponible, lo cierto es que las condiciones de trabajo eran superadas por las Comunidades Autónomas vecinas y los profesionales marchaban a ellas por la precariedad laboral y de incentivos que ofrecía la Comunidad de Madrid. La búsqueda de rastreadores no se cumplió, solo se contrataron 24 por medio de una contrata con una empresa privada, se adujo que no había tiempo para formarlos, pero ¿qué se había hecho hasta entonces? Nada de nada. Luego se solicitó una cantidad insuficiente y se hizo tarde, mal y nunca, a la oferta realizada por el Gobierno Central de rastreadores militares. Es decir, todo quedaba en una nebulosa con escasa implicación de los servicios públicos para la población.

La Comunidad de Madrid se lanzó a crear un recurso casi delirante, primero en IFEMA y, posteriormente, con la construcción de un hospital específico para pandemias, algo que ningún planificador sanitario entiende ni recomienda. De nuevo lanzamiento de fuegos fátuos, sin trascendencia ninguna salvo el refulgor por un día.

La OMS nos acaba de comunica los resultados del ensayo Solidarity, destinado a compara y evaluar el efecto de los fármacos empleados en el tratamiento de la Covid-19. Un trabajo descomunal pues ha incluido a 11.200 pacientes, 400 hospitales y 32 países, asignando los pacientes de forma aleatoria para recibir el tratamiento o a seguir con los cuidados generales. Pues bien, se evaluaron cuatro tratamientos utilizados para tratar la afección producida por el SARS-Cov-2: los antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina), el antiviral (remdesivir), los antirretrovirales (lopinavir y ritonavir) y el interferón. Pues bien, ninguno de estos fármacos ha demostrado efectos significativos en la reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes después de 28 días de tratamiento, según ha comunicado la OMS por medio de un comunicado oficial: “Ninguna de las drogas estudiadas redujo la mortalidad en ningún subgrupo de pacientes, ni tuvo efectos en la iniciación de la respiración artificial o la duración del ingreso hospitalario”.

Luis Enjuanes es un experto internacional sobre este tipo de virus, su palabra debe escucharse: “Las prisas para no perjudicar a la economía y las prisas que tenían algunas autonomías por mandar ellos y decir lo que había que hacer, han destrozado el buen trabajo que hizo el Gobierno en la primera ola”. Dicho queda.

Sin salud, sin cuidar a las personas y sin primar este campo real, no hay economía, porque la economía no se sostiene sin los que la producen (las personas trabajadoras) y los que la desarrollan (los consumidores). Si unos y otros no están disponibles no hay economía que se autogenere por sí misma.

Vencer a una pandemia requiere de saber técnico sobre afecciones infecto-contagiosas, epidemiología y salud pública, constancia en las tareas a desarrollar, saber comunicar con veracidad y sin alarmismo, solidaridad por parte de toda la población con el cumplimiento de las normas para que tenga un efecto multiplicador y de respeto hacia los demás, que los responsables políticos no emitan mensajes contradictorios y se esfuercen por la unidad de acción.

Ser todos conscientes que no existe ni solución mágica ni una única solución, sino la convergencia de acciones tendentes a mejorar la salud de la población, porque los determinantes de salud son interactuantes entre sí.


José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).

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