De los cambios ante la realidad clínica en el Covid19

por José Luis Pedreira Massa

No, no vayan a creer que se va a sugerir que la afección por Covid19 es algo mental, ni tan siquiera que el covid19 se acantona en el cerebro (o sí, vaya vd a saber). Lo que en este modesto artículo se pretende es señalar algo sobre la mente y sus “productos”, como son las emociones y el afecto, por el efecto de estar viviendo en esta situación de pandemia tan compleja. Tengo que avisar que es una visión general, por ello adolecerá de múltiples errores o sesgos, no se pretende acertar, sino sensibilizar. Sobre estos contenidos generales luego está la forma de ser de cada persona, su personalidad, sus vivencias y experiencias previas y, por lo tanto, cómo se configura su forma de presentación al exterior.

Existen al menos tres contextos generales, a saber: la fase inicial, el confinamiento y la fase desescalada. Existen las formas de expresión: lo que teníamos previamente y se reactiva, lo que desencadena el coronavirus y la adaptación/reacción según la forma de ser previa. Otro elemento nos da el contexto personal según la etapa de desarrollo: infancia y adolescencia, vida adulta, mujer, hombre, tercera edad. La relación: contextos de violencia previa, consumo de sustancias. El medio profesional: la expresión afectivo emocional en las fases asistenciales, el malestar crítico con lo que se ha realizado (incluye las reacciones de duelo), el profesional como “enfermo”. Tres formas de reacción generales: la reivindicativa, la del duelo y la del miedo.

Este enmarque persigue reubicar lo acontecido en un contexto comprensivo de forma general e inclusiva. Lo importante no es el diagnóstico de tal o cual trastorno acompañante que se suele formular con frases rimbombantes como: “se incrementan los trastornos ansioso-depresivos por el coranavirus”, “aparecerán los trastornos de estrés postraumático”, “la violencia machista se incrementa”. Son frases hechas y un tanto alarmistas que en muy poco ayudan a la comprensión de lo que acontece en la calle con la demanda de la gente.

Recuerden que, en no pocas situaciones, podríamos caer en lo que el Ministro de Sanidad decía como “rellenar la quiniela ganadora el lunes”, pero en este aspecto de los contenidos mentales debemos hacerlo así: primero para comprender lo actual, segundo para contextualizar las reacciones y tercero por pura sistematización de los síntomas que se recogen y que no son solamente un listado, sino una forma de expresión que debemos deslindar y configurar de acuerdo a lo acontecido, pero también integrarlo en la forma de ser de esa persona concreta, que es quien lo da sentido.

Ver las cosas de la mente nos permite, como profesionales de la salud mental, pasar de recopilar síntomas a ordenar contenidos; de prescribir fármacos a convivir con el trayecto de estas personar; de observar como desde afuera a acompañar durante la narración; de fragmentar el discurso sintomático a contextualizar los contenidos para intentar dar sentido; de actuar desde el lugar de supuesto saber a escuchar el lenguaje del sujeto; abandonar el compadecer por la dureza de las situaciones a comprender la estructura de los sentimientos y pensamientos; de saber todo y de todo a resolver los enigmas de lo que es contado por el sujeto; de remover emociones a promover vías de salida; de reivindicar como evacuación en forma de logorrea a solicitar dar cumplimiento a las demandas y las necesidades expresadas. Todo un cambio de orientación a la hora de evaluar e intervenir en una situación que es compleja.

¿Qué significa decir que una situación como la pandemia por covid-19 es compleja? Lo primero que sobresale es la novedad, es nuevo el proceso por lo que sus síntomas y su clínica evolutiva es totalmente desconocida y se va construyendo poco a poco con el propio devenir del episodio. Nadie está enseñado para este evento, simplemente lo observa, lo vive, lo comparte y lo organiza de forma comprensiva, esta labor para los clínicos es nueva, no estaban acostumbrados; en general los clínicos hemos actuado hacia el presente con un futuro de saber elaborado, ahora nos posicionábamos como observadores del presente en el que el pasado es una orientación para posibilitar una comprensión de algo que solo representa un interrogante, un enorme interrogante. Recuerden las críticas que tuvo el Dr. Simón por decir, no lo sé, pero esta tarde lo consulto y mañana le comento, frente a la omnisapientia vacía de contenido de tanto epidemiólogo de salón y tertulia, se contrapuso la mente científica del “solo sé que no sé nada” de Sócrates, posición de humildad para poder avanzar con dignidad.

El segundo contenido estructural de la complejidad lo situamos en la dimensión tiempo. Efectivamente no podemos determinar en cuanto tiempo va a acontecer lo que no sabemos qué va a pasar. Toda una sucesión de interrogantes dinámicos frente a los que solo cabe: esperar con una vigilancia activa. Así entendemos la acción paradigmática de los profetas del pasado que rellenan la quiniela el lunes y dicen que han ganado. Todo el proceso de confinamiento ha sido un modelo de intentar descontextualizar, de forma reiterada y permanente, el devenir de lo desconocido. Era tan absurda la situación que ante una situación desconocida solo hacían que volver al pasado para recriminar, ni siquiera para analizar y sacar enseñanzas constructivas que permitieran avanzar en el mar proceloso de las tormentas de lo desconocido. La secuencia temporal es fundamental pero la intransigencia del odio desmesurado oculta esa secuencia y solo responde a un imperativo aquí y ahora, a todas luces insuficiente.

Otro elemento clave se refiere a los contenidos y su organización estructural, pero todo era desconocido, no es una mera posición defensiva, simplemente es una realidad. Se puede saber virología, pero poco de este covid-19, con lo que los conocimientos previos son una orientación un marco, pero no un contenido. Hay inmunólogos magníficos en España, pero acerca del funcionamiento de la inmunidad en el caso del coronavirus covid-19, pues va a ser que no; vamos sabiendo alguno de sus comportamientos inmunológicos, pero solo de alguno y de forma incompleta, pues la evolución podría desmontar lo dicho previamente que, por cierto, no es mentir, sino poseer una insuficiente información y no poder predecir. Habrá que ir identificando los factores que tenemos y ordenarlos de forma lógica para que vayan adquiriendo el entramado de una estructura.

La complejidad también la definen sus actores diversos, cuya diferencia incluye la actitud frente a los acontecimientos que vayan apareciendo. Un ejemplo claro lo tenemos en el desconfinamiento y la capacidad de olvido o trasgresión, de grupos relevantes de gente, frente a las normas de una instancia que primero se la discute, después se la descalifica y, por fin, se la desobedece. Eso sí esa misma instancia será la culpable de los efectos causados por el grupo trasgresor. Hubo un post que me gustó: “Señores del Ministerio con las normas del desconfinamientos desconfíen, recuerden que este es un pueblo al que se le repiten todos los años y varias veces cómo se toman las uvas en fin de año”. Son demasiados actores como los afectados, sus familias, los profesionales sanitarios, los políticos jacarandosos y los políticos serios, los medios de comunicación y la función (des)estructurante de las denominadas fake news. La aparición de una de estas noticias falsas desmorona lo que se había construido hasta entonces y se requiere mucho esfuerzo y tiempo para poder desmontarla, puesto que la mentira crece, va ocupando lugar y las verdades científicas y demostrables no son consideradas en el mismo rango, el mundo al revés: la mentira como ciencia y la ciencia como ente pululante. La certeza (pre)delirante frente a la relatividad prudente de la ciencia; el poder de lo absoluto frente a las diversas partes integrantes de la realidad.

El efecto del lenguaje empleado es fundamental. Existe un lenguaje técnico y profesional sanitario, al principio parece extraño, pero con cierta rapidez, la gente se hace a él y lo utiliza con más o menos rigor y precisión; le sirve para un roto y para un descosido y, en ocasiones, al descontextualizarlo pierde su sentido. El otro lenguaje utilizado ha sido el del insulto y la descalificación y descontextualización realizado, fundamentalmente, por los partidos de la derecha política en su amplio abanico de posibilidades. Llamar asesino al gobierno descentra la realidad, el gobierno no mata lo hacen las lesiones producidas por un virus denominado covid-19. Las llamadas al desorden del pensamiento y de la acción eran contínuas, pues el estado de alarma y el confinamiento, realizado como medida de contención sanitaria, pasaba a tener una parca y porca lectura política tendente a la referencia a la “supresión de derechos constitucionales”, la denominación de “dictadura constitucional”, apelaciones a países y sistemas que periódicamente sacan en la sala en circunstancias muy determinadas como cortina de humo ante el debate serio y que solo es útil para poner en evidencia la ausencia de poder articular un discurso serio y riguroso..

Por todo ello en el periodo inicial dominaban sensaciones de desorientación, temor y descreimiento acerca de lo que estaba ocurriendo. Nosotros éramos de la sociedad desarrollada y nos venía una infección de países lejanos. Cuando se inician las muertes es cuando el miedo inicia su andadura con toda su expresión de alteraciones en la comida, en el sueño y en las reacciones comportamentales pasando de la alarma personal a la irritabilidad. En las familias pueden aparecer las primeras malas contestaciones.

Llega el confinamiento con las muertes en incremento desbocado, sobre todo en las residencias de ancianos, Hay que buscar culpables, no y mil veces no, hay que buscare soluciones. Con el griterío constante uno se concentra de forma deficiente. Al principio parece que nos adaptamos, pero con el paso del tiempo, solo queda la incomprensión. Aparecen los síntomas como expresión de reacciones de ansiedad adaptativa, en determinadas circunstancias aparecerán reacciones de ansiedad con mucha riqueza sintomática, pero reducido a personas predispuestas a ello.

Lo peor del confinamiento es en todo el tema de las violencias familiares, tanto de la machsita como en la que se realiza a los niños y niñas. Por cierto, en el acoso escolar se constata la disminución, pero no así en los casos de ciberacoso que se incrementa, con lo que se mantiene la desazón de los niños o niñas acosados. Algo similar acontece en cuanto a los malos tratos a la infancia que tienen la posibilidad de incrementar su forma de presentación, en cualesquiera de sus tipologías.

Cuando se inicia el desescalamiento las reacciones viran hacia contenidos más comportamentales, en torno al cumplimiento de las normas generales como el uso de mascarillas y la distancia física y se hace con reuniones y convocatorias masivas, sobre todo en la adolescencia. Este comportamiento pone en riesgo al conjunto de la población, ocurren rebrotes, pero se insiste en que son “localizados” y están localizados. Aparecen dos grupos de
“preocupaciones” la escolaridad de los chicos y chicas y el teletrabajo para contribuir a la “conciliación”.

Los profesionales sanitarios se han encontrado presionados y sus dificultades afectivo-emocionales tiene algo que ver con la capacidad de implicación personal con los pacientes. Los profesionales sanitarios manejan de forma deficiente el desconocimiento y la incertidumbre, justo dos características muy presentes en esta pandemia. No es extraño que ante estas dos características sus mecanismos de defensa y adaptativos basculen hacia una conducta de sobreimplicación personal y emocional. Sus miedos a poder contagiarse por carecer de EPIs, se desplazaba hacia el miedo real de poder contagiar a sus familiares más cercanos. Los sentimientos de rabia y de temor se entrecruzan como una trenza para distorsionar las vivencias emocionales y presentar síntomas inespecíficos pero muy persistentes en la expresión del malestar al afectar transversalmente todos los campos, personales, familiares, sociales y profesionales.

El duelo es una reacción adaptativa ante las pérdidas de todo tipo. El duelo no es un trastorno en sí mismo, pero puede llegar a serlo si no se comprende y no se le aborda. No importa que sea una pérdida familiar, personal o en el ejercicio profesional. Las penas con duelo son mucho más penas, así nos lo expresan las diferentes personas expuestas a estos fenómenos vivenciales y relacionales. Reco9rdemos lo que decía Freud: en el duelo uno siente que el entorno es una mierda, pero en la depresión uno mismo es la mierda, la diferencia atribucional es abismal.

La presión de lo económico terminará por ser un elemento distorsionador de primera magnitud y preocupación recurrente. Ahí solo queda entereza y ganas, pero en muchas situaciones, justo es reconocerlo, esas respuestas están muy “touchées”.

No, no estamos ni en el mismo lugar ni afectados de la misma forma. Estamos cambiando y no es malo. No sabemos hacia dónde vamos, pero lo veremos. Nos queda tener anclajes emocionales y personales potentes que contribuyan para afianzar nuestra resiliencia y hacerla efectiva.

José Luis Pedreira Massa, Don Galimatías en La Mar de Onuba, es Vocal del Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Psiquiatra y psicoterapeuta de infancia y adolescencia. Prof. de Psicopatología, Grado de Criminología (UNED).